胰尾原发罗道病1例报告并文献复习

邓攀，肖广发，毛雅琪，罗凤球，刘冬保，申帅，刘轩

（湘雅常德医院普通外科，湖南常德415000）

罗道病（Rosai-Dorfman disease，RDD）是一种病原不明，易复发、易误诊的良性组织细胞增生性疾病，又称窦组中细胞增生伴巨淋巴细胞病[1]，是由Rosai和Dorfman于1969年首次描述的一种临床病理实体，各个系统均可发生[2]。RDD主要累及青少年及儿童，常见的临床症状为双侧颈部大量无痛性淋巴结，偶可见血沉、发热、中性粒细胞增多，高球蛋白血症等[3]。根据病变累及范围，RDD可分为淋巴结型、淋巴结外型和混合型[4]，以淋巴结型最为常见[5]，主要累及双侧颈部的淋巴结，表现为巨大的无痛性肿块，单发无淋巴结病变的RDD不足20%。淋巴结外型RDD与实体瘤相似，主要累及骨骼、颅脑、鼻腔、乳腺等，但临床表现差异性较大，需要根据病变部位的临床特点并结合辅助检查进行诊断和鉴别诊断[6-7]。RDD在消化系统中较少发病，累及胰腺的更为罕见[8]。现报道1例湘雅常德医院普通外科收治的胰尾原发RDD病例，并结合文献进行综合分析，以期为临床诊治提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者男，64岁。因发现胰腺肿物4个月余，于2020年4月13日入院。入院时查体：双侧颈部未扪及肿大淋巴结，双侧腹股沟未扪及肿大淋巴结；腹部体格检查无明显异常。CEA，CA19-9均未见明显异常。2020年4月14日行CT胰腺平扫双期增强三维胰周血管成像CTA、CTV，结果提示：胰尾肿块，脾动静脉供血，胰腺来源？良恶性待定。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结（图1）。磁共振胰胆道造影+平扫增强结果：胰尾区占位，性质待定，偏恶性；大网膜区结节；脾脏切除呈术后改变；脾动脉中段假性动脉瘤，腹腔及腹膜后亦未见肿大淋巴结（图2）。2020年4月13日肺部CT平扫结果示：慢性支气管炎，肺气肿；右上肺后段小结节，LU-RADS 2类。双下肺少许间质性炎症。纵隔未见肿大淋巴结。2020年4月14日肝胆胰+门静脉系彩超：胰尾部实质性结节性质待定（20 mm×25 mm低回声结节，形态规则，边界清，内回声欠均匀）。结合患者病史及相关辅助检查结果，仍无法排除胰腺恶性肿瘤。为明确诊断及治疗方案，经患者及家属同意，我院多学科讨论后决定于全麻下行胰体尾切除、腹腔粘连松解术，手术顺利。术后病理结果提示：（胰尾部）送检组织见大量泡沫样组织细胞瘤样增生、聚集，间质纤维化，少量组织细胞内可见浆细胞、淋巴细胞及粒细胞被吞噬现象，形态结合免疫组化结果分析，考虑为RDD（属淋巴组织细胞增生性疾病）。免疫组化结果显示：CK18（-），CK20（-），CK7（-），P53（野生型），CA125（-），CEA（-），MUC2（-），MUC5AC（-），CD68（+），AACT（+），CgA（-），Syn（-），CKpan（-），S-100（部分+），Vimentin（+），PAX-2（-），PAX-8（-），SF-1（-），EMA（-），CD163（+），Ki-67（约5%+），特殊染色结果显示：PAS（-），消化PAS（-）（图3A-D）。术后请肿瘤及相关科室行多学科会诊，讨论一致认为无需进一步辅助治疗。患者于术后第13天出院，目前随访1年，患者一般状况良好，无腹痛，血糖正常、CEA、CA19-9未见异常，彩超未见胰腺结节及肿物。

图1 胰腺CT增强和胰腺CTA、CTV影像胰尾区可见类圆形稍低密度灶，增强后大小约27 mm×33 mm，增强后呈明显延迟强化

图2 MRI的T2与T1影像胰尾区可见类圆形稍长T1和稍长T2信号灶，大小约27 mm×33 mm，DWI呈稍高信号灶，ADC呈低值，增强后可见不均匀强化

图3 术后病理图片A：显微镜下见大量泡沫样组织细胞瘤样增生、聚集，间质纤维化（HE×100）；B：少量组织细胞内可见浆细胞、淋巴细胞及粒细胞被吞噬现象（HE×400）；C：CD68免疫组化染色呈阳性（×100）；D：可见S-100免疫组化染色部分阳性（×100）

1.2 文献资料

胰腺RDD极为罕见，因此病例报道数量非常少。通过检索中英文数据库发现，11例报道来自国外，1例来自中国台湾[8,12,14-25]（表1）。

表1 胰腺RDD病例文献报道

2 讨论

查阅自1990年至今文献发现，87.3%的患者有颈部淋巴结肿大[12]。Gaitonde等[13]发现仅23%的患者出现淋巴结外表现，而消化系统受累出现胃肠道症状的不足1%。胰腺相关病例文献回顾发现，胰腺RDD发病例数女性多于男性（11∶1），这与其他系统RDD的病例报道不一致，此结论可能与现有报道病例数有限有关，有待日后进一步验证。在12例累及胰腺的RDD中，7例患者同时有2个或多个部位受累，常见的受累部位有脊髓、肝脏、胸腺、眼、结肠等。12例患者中有9例行手术治疗，切除了病变的胰腺，2例患者接受药物治疗，1例患者治疗情况不详。

在一些非典型的病例中，淋巴结外型的RDD与各种恶性肿瘤的临床表现和影像学表现极为相似，借助影像学难以确诊。有文献[22]报道尝试使用细针细胞穿刺用于诊断RDD，但对于淋巴结外型RDD较为困难。淋巴结外型的RDD通常组织比较致密，细针穿刺后组织较少，难以获得典型的Rosai-Dorfman组织细胞。RDD的实验室检查通常无特异度，文献[26]报道RDD是由细胞因子介导的单核细胞迁移至细胞或组织并积累所致，因此，病理及免疫组化检查是目前诊断RDD的金标准。RDD组织通常被淋巴细胞和浆细胞所浸润，在HE染色的光镜下可见淋巴细胞的特征性表现“伸入运动”或吞噬现象，RDD组织中的细胞胞质空泡中具有浆细胞和淋巴细胞，而这些能保护浆细胞和淋巴细胞不被细胞溶解酶降解，免疫组化中可见CD68（+）、S-100（+）和CD1a（-）[27]。有文献[28]报道RDD的病例中，CD68可呈阴性，CD1a可呈弱阳性,因此S-100（+）更具有特征性的诊断意义。本例患者S-100（部分+），CD68（+），同时发现送检的胰尾组织见大量泡沫样组织细胞瘤样增生、聚集，间质纤维化，少量组织细胞内可见浆细胞、淋巴细胞及粒细胞被吞噬现象。未做CD1a染色的情况下，CD68（+）和S-100（部分+）提示组织细胞增殖反应较强。同时血清检测IgG4/IgG比率较低，进一步说明表达IgG，能排除IgG4相关疾病，因此本例符合胰尾RDD的诊断。

CT和MRI对于胰腺RDD具有一定的诊断价值，但无法与胰腺肿瘤进行区分。CT能描述RDD肿块的具体位置，MRI在T2WI上可见高或中等信号，似胰腺肿瘤表现，能帮助区分是否有邻近血管或胰管侵犯[29]。本例患者CT显示胰腺RDD位于胰尾区，呈类圆形稍低密度灶，与边界欠清增强后大小约27 mm×33 mm，增强后延迟明显强化。MRI T2WI胰尾区肿块呈中等信号灶，类圆形大小约27 mm×33 mm，DWI高信号，ADC呈低值。综合CT及MRI等，在尚未得到病例及免疫组化的情况下胰腺恶性肿瘤不能排除。总体来说胰腺的RDD诊断难度较大，需借助更多的检查技术进行联合诊断才能进行鉴别。

尽管RDD被认为是一种良性疾病，但预后需根据疾病部位而定，据文献[12]报道发现在病程为1年以上的238例RDD患者中，约20%的患者经过治疗后可完全好转，但有4例患者死于RDD，持续随访发现13例患者死于RDD所致相关性疾病。虽然RDD通常具有自限性，50%的病例可以缓解，但RDD的病程无法预知，有些患者仅表现为淋巴结肿大，随之自发消退；而有些患者出现免疫异常，淋巴结增生甚至导致死亡，还有一些患者病程长期处于缓解-复发循环之间[30]。还有文献[31]报道散发的RDD并发感染、淀粉样变性等并发症时，可导致10%的患者死亡。对于单发能切除的RDD建议行手术切除，而多灶性不可切除的、合并其部位侵犯的RDD可能需要全身治疗，但目前无标准化方案，建议的治疗方法包括激素治疗、化学治疗，免疫抑制治疗等[32]。

本文对结合相关病例并回顾性分析了文献报道的12例胰腺RDD病例，其中大部分都累及2个或2个以上部位，单发胰腺的RDD鲜有报道。胰腺RDD的治疗根据病情的表现和严重程度而定，但单发的淋巴结外型的胰腺RDD行手术切除是目前公认的治疗方案。尽管目前影像学已经取得很大进步，但仍无法鉴别胰腺RDD和胰腺恶性肿瘤，还需结合病理及免疫组化检查等检查技术进行联合诊断进行诊断、鉴别。本病例发现胰腺占位无法排除恶性肿瘤的前提下行胰尾切除术，并取得较好效果，虽符合目前的诊疗宗旨，但若怀疑或发现胰腺占位，应仔细与鉴别其良恶性以指导后续治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。