中医清创术治疗非哺乳期乳腺炎疗效的Meta分析

王梦倩 杨自梅 徐楚楚 高秀飞

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江省中医药大学附属第一医院

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一组疾病的总称，是发生于女性非哺乳期的、病因尚未明确的疾病。在临床上，包括了乳腺导管扩张症、导管周围乳腺炎、肉芽肿性小叶性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎等，中医统称为“粉刺性乳痈”[1]。NPM目前尚缺乏诊断的金标准，且临床表现以“良性疾病，恶性行为”为特征[2]，需在排除乳腺恶性病变的基础上才能明确诊断[3]。由于NPM包含多种疾病，因此鉴别这几种疾病也十分关键，临床上乳腺超声、X线摄片主要起到鉴别良恶性病变和评估炎症范围的作用，并不能直接鉴别这几种疾病，鉴别诊断仍然依赖病理检查。NPM的治疗方面，目前尚未形成共识，西医治疗方式包括单纯观察[4]，药物治疗（类固醇激素口服及局部应用[5]、免疫抑制剂[6]、抗生素[7]等）以及外科治疗如切开引流、单纯病灶切除、扩大切除、乳房单纯切除等[8]，但存在许多问题，如药物治疗无法根治疾病，甚至无效，容易复发等；手术治疗带给患者较大的痛苦，术后恢复时间长、乳房外形遭到破坏等。此时中医治疗显现出自己的优势，通过内服中药及采用中医外治法，可以起到减轻患者痛苦、抑制复发等作用。现选取各大数据库的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）文献，对中医清创术治疗NPM的临床疗效进行Meta分析，对比中医清创术与西医治疗NPM的临床疗效、复发率、疼痛情况、日常生活情况、心理状态的差异，对中医清创术治疗NPM进行评价。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略 计算机检索以下国内外数据库：PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、维普中文期刊数据库（China Science and Technology Journal Database，VIP）、万 方 数 据库，时间跨度为各数据库创立起至2020年12月20日。中文检索主题词：慢性乳腺炎、粉刺性乳痈、非哺乳期乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺导管扩张症、肉芽肿性乳腺炎、中医清创、中医外治法；切开脓肿、引流、挂线、随机对照试验、临床研究；英文检索主题词 ：chronic mastitis、plasma cell mastitis、granulomatous mastitis、non-puerperal mastitis、incision and drainage、incision and thread-drawing、external therapy of traditional Chinese medicine、traditional Chinese medicine、external treatment、randomized clinical trial等，语言不限。检索后将文献导入Endnote软件，完成整理、查重及初步筛选。

1.2 诊断标准 参照 《中医病证诊断疗效标准》[9]制定，具体为：发病以一侧乳晕部较为多见，亦有双侧同时发病。常伴有乳头内缩史，在内陷乳头内可有带臭味的渣样分泌物。少数患者伴有乳头溢液，呈血性或水样。乳晕旁有结块疼痛，皮色微红，约7～10天成脓。溃后脓液带有臭味，久不收口，或愈合后又复发。化脓时有发热、头痛等感染征象。经治疗后肿块及脓腔可反复发作，致瘢痕形成，在乳晕部出现僵硬之肿块，且与皮肤粘连，经久不愈。溃后久不收口，形成窦道、瘘管，或者形成乳漏，连通乳头，能够用球头银丝从疮孔中深入。本病多发于非哺乳期、非妊娠期20～40岁的女性。乳腺B超、钼靶X线摄片、乳腺磁共振成像、穿刺病理学检查、乳头溢液涂片有助于诊断。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 文献纳入标准 （1）研究类型：包括国内外公开发表、能够查阅全文并提取原始数据的RCT；（2）研究对象：符合《中医病证诊断疗效标准》临床诊断标准，并经病理学检查确诊的NPM；（3）干预措施：试验组患者采用中医清创术治疗，对照组患者接受传统西医治疗；（4）结局指标：包括总有效率、复发率、患者心理情况、疼痛评分、日常情况。

1.3.2 文献排除标准 （1）内容与NPM无关的文献；（2）主题与治疗无关的文献；（3）治疗方式与中医清创术无关的文献；（4）无法获取全文及原始数据的文献；（5）重复发表、个案报道、综述等非RCT文献。

1.4 质量评价 采用Cochrane系统评价工具中关于文献质量评价的“Cochrane风险偏倚评估表”进行评价。

1.5 数据提取与分析 通过阅读文献获取信息，包括：第一作者、发表时间、发表国家、纳入的病例数、中位年龄、平均病程、试验组和对照组各自干预措施、总有效率、复发率、疼痛评分、患者心理状态评分、日常生活情况等结局指标。其中疼痛评分、日常生活能力评分、心理状态评分等来自世界卫生组织生活质量表，该量表主要评估患者疼痛、日常生活能力、性生活、心理状态及总体健康等方面的生活质量，每项总分均为100分。

1.6 统计学分析 运用Cochrane提供的Revman 5.3软件进行Meta分析。采用χ2检验及I2对纳入的研究对象进行异质性检验，若P≥0.1，I2≤50%，说明其同质性好，异质性较小，应用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.1，I2＞50%，说明同质性较小，存在异质性，则采用随机效应模型进行分析。二分类变量以比值比（odds ratio，OR）为效应指标，连续型变量以均数差（mean difference，MD）为效应指标，并计算95%置信区间（confidence interval，CI），并对两组患者进行比较，以验证分析结果的稳定性，采用漏斗图检测文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 通过检索国内外各大数据库，共检出文献286篇，排除重复文献后，初步纳入文献202篇，通过阅读文章标题、摘要，排除非本病的文献、与中医清创术治疗方面无关的文献以及个案报道、综述等，获得文献98篇。通过阅读全文后，按照纳入、排除标准，其中有2篇文献无法获得全文及数据、86篇为非RCT类文献，剔除后最终纳入10篇，均为中文文献。共纳入NPM患者657例，试验组（接受中医清创术治疗）328例，对照组（传统西医治疗包括：口服地塞米松、甲硝唑、手术治疗）329例。具体文献检索过程及结果见图1。纳入文献一般资料见表1，结局指标见表2，纳入文献风险偏倚评估分析见图2，纳入文献质量评价及风险评估见图3。

图2 纳入文献偏倚情况

图3 纳入文献质量评价及风险评估

表1 纳入文献一般资料

表2 纳入文献结局指标

图1 文献检索流程及结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总有效率 共10篇文献[10-19]报道了中医清创术与西医治疗的总有效率，共纳入657例患者，采用中医清创术治疗328例，采用西医治疗329例。异质性检验提示各项研究结果之间同质性较好（P=1.00，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析，提示中医清创术治疗NPM的总有效率高于西医[OR=4.24，95%CI（2.54，7.10），Z=5.50，P＜0.00001]。 见图4。

图4 两组总有效率的Meta分析

2.2.2 复发率 共有2篇文献[10，18]报道了中医清创术与西医治疗的复发率，共纳入124例患者，采用中医清创术治疗77例，采用西医治疗47例。异质性检验提示各项研究结果之间同质性较好（P=0.86，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析，提示中医清创术比西医治疗对于NPM复发率的影响差异无统计学意义[OR=0.53，95%CI（0.19，1.48），Z=1.21，P=0.22]。 见图5。

图5 两组复发率的Meta分析

2.2.3 疼痛评分情况 共4篇文献[11-12，15，19]报道了中医清创术与传统西医治疗后患者的疼痛评分，共纳入291例患者，采用中医清创术治疗146例，采用西医治疗145例。异质性检验提示各项研究结果之间同质性较低，异质性较高（P＜0.00001，I2=100%），故采用随机效应模型进行分析，提示中医清创术与西医治疗对NPM疼痛评分的影响差异无统计学意义[MD=-7.66，95%CI（-38.10，22.78），Z=0.49，P=0.62]。 见图6。

图6 两组疼痛评分的Meta分析

2.2.4 心理状态评分 共4篇文献[11-12，15，17]报道了中医清创术与西医治疗后患者的心理状态评分，共纳入291例患者，采用中医清创术治疗146例，采用西医治疗145例。异质性检验提示各项研究结果之间同质性较低，异质性较高（P＜0.00001，I2=99%），故采用随机效应模型进行分析，提示中医清创术组患者心理状态好于西医治疗组患者[MD=28.65，95%CI（15.54，20.17），Z=4.28，P＜0.0001]。 见图7。

图7 两组心理评分的Meta分析

2.2.5 日常生活情况 共4篇文献[11-12，15，17]报道了中医清创术与传统西医治疗后患者的日常生活质量评分，共纳入291例患者，采用中医清创术治疗146例，采用西医治疗145例。异质性检验提示各项研究结果之间同质性较好（P＜0.86，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析，结果提示中医清创术组患者日常生活情况好于西医治疗组[MD=20.23，95%CI（19.03，21.42），Z=33.12，P＜0.00001]。 见图8。

图8 两组日常生活情况的Meta分析

2.3 发表偏倚 以Revman软件绘制漏斗图，对纳入的文献进行分析。见图9。图中可见，漏斗图中的点围绕各独立研究效应点估计真实值较对称地散开分布，呈现倒置对称的漏斗形，可认为不存在发表偏移。

图9 纳入文献的漏斗图

3 讨论

NPM是一组慢性、迁延难愈、反复发作的乳腺良性疾病的总称，根据病因可以分为特异性乳腺炎和非特异性乳腺炎，前者主要指结核杆菌、真菌、寄生虫等特异性感染所致的乳腺炎，病因一般较明确，临床上较为少见，治疗效果相对较好；后者主要是指肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳晕下脓肿（Zuska病）、淋巴细胞性硬化性小叶性乳腺炎等[20]，由于病因尚未明确，目前临床上尚无公认的治疗方案。近年来关于NPM的治疗方式研究多集中在类固醇激素、抗生素、免疫抑制剂、手术等方面，但这些治疗方式都存在各自的不良反应，对治疗效果造成了影响。

上世纪60年代，顾伯华先生[21]首次提出采用中医药方法——“挂线疗法”治疗浆细胞性乳腺炎。在西医治疗方式尚不明确的情况下，国内越来越多的临床研究开始探索中医药在NPM治疗中的应用，中医药的优势也逐渐凸显。高晴倩等[22]采用清化痰湿方联合盾构切开术，探究其对浆细胞性乳腺炎患者术后创面愈合及术后复发的影响；惠新园等[23]则通过RCT研究加味冲和散外敷联合丹化汤内服治疗肉芽肿性乳腺炎的临床疗效，结果发现加味冲和散外敷联合丹化汤内服的疗效优于单纯内服丹化汤，患者C反应蛋白、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、催乳素（prolactin，PRL）水平降低更明显。 谢玉蓉[24]使用阳和汤治疗肉芽肿性乳腺炎患者，有效率高于常规西医治疗，病灶改善效果更优。楼丽华在全生派“阳和化疽”的基础上提出“温通化疽”的理论，不同于全生派“以消为贵，以托为畏”的学术思想，主张消托并举，在阳和汤基础上创立了“楼氏融冰汤”，结合穿刺抽脓等现代外治法内外兼治，并临床疗效显著[25]。熊家青等[26]运用中医煨脓生肌法，将120例浆细胞性乳腺炎患者分为外治法组与对照组，外治法组肿块期采用如意金黄散箍围散结消肿，成脓期切开排脓，慢性期采用矾冰纳米乳外敷，各期均内服消痈乳康汤。中医认为，当伤口没有细菌感染，没有脓液刺激时，反而不利于肉芽组织的生长及创面的愈合，因此产生了“煨脓生肌法”，通过外敷中草药散或药膏，使创口脓液酿成渗出，载邪外出，达到促进创面生长的目的，体现了中医独特的辨病辨证思想以及治疗思路。杜金柱等[27]通过RCT研究柴胡疏肝散联合糖皮质激素治疗浆细胞性乳腺炎的临床效果，发现使用柴胡疏肝散联合糖皮质激素治疗的患者肿块缩小程度、C反应蛋白下降值、有效率均明显优于单纯使用糖皮质激素者。由此可见，中医通过辨证治疗，对于NPM的不同时期、不同证型，采用不同治法，如清化痰湿、活血消肿、疏肝散结等，内服汤药与外敷药膏相结合，还能针对患者体质调整用药，随证加减。因此，对于NPM的治疗，应该重视中医药的作用。

4 结语

本次纳入的文献中，西医治疗包括口服地塞米松、甲硝唑及手术切开引流；中医治疗采用中医清创术，常规消毒、麻醉后，切开肿块，采用药线进行术后引流，每日换药1次。有瘘管形成者可等急性炎症消退后，采用挂线法或切开法治疗，其中瘘管浅者采用切开法，常规消毒、麻醉后，于探针引导下剪开瘘管，凿刮变性、坏死的脂肪组织；瘘管深者采用挂线法，常规消毒、麻醉后，以银探针穿丝线，沿溃口及乳孔端，将切开的浅表皮肤用丝线系紧后逐渐收紧，可起到慢性切割瘘管的作用，直至其皮肤被完全挂开，同时结合中药口服。中药汤剂通常采用疏肝清热、温阳活血、化痰散结等治法。本次Meta分析结果显示，中医清创术治疗NPM的总有效率高于西医治疗组，差异有统计学意义；患者心理状态、日常生活能力均优于传统西医治疗组，说明中医清创术较西医治疗更能提高患者的生活质量，表明在本病的治疗过程中应充分发挥中医药的优势，提高患者生活质量与临床疗效。研究中西医结合治疗本病的文献已较多，但治疗方法均以手术治疗结合中药口服为主，但尚未见评价中医清创术治疗NPM的研究，故本研究对中医清创术治疗NPM的疗效进行归纳分析，可见在总有效率、患者心理状态、日常生活情况等方面中医清创术优于西医传统治疗。纳入的文献中有7篇都报道了不良反应，可充分说明中医清创术能够降低不良反应的发生率。

本研究提示疼痛评分及复发率差异无统计学意义，可能与以下几方面原因有关：（1）本次研究所纳入文献量较少，且无符合标准的国外文献，可能因为治疗NPM的方案仍在探索中，故未搜索到符合纳入标准的英文文献；（2）纳入文献虽为RCT，但文献质量总体偏低，对随机分组的方法并未详细描述，并且大多未提及是否采用盲法；（3）本研究纳入文献并未进行中医证型分类，导致中医治则较多，采用方药也各有不同，可能会对中医疗效产生影响；（4）NPM作为一种常见的慢性疾病，治疗时应充分考虑疗程和随访时间，纳入研究的疗程均在2周～1个月，时间过短，难以评估其远期疗效。

10项研究的Jadad评分结果显示，只有刘海勇[12]及宁伟[11]的研究文献质量评分≥3分，质量较高；其余文献Jadad评分≤3分，属于低质量文献，可认为所纳入研究的方法学评价的总体质量偏低。而且纳入的研究可能存在潜在风险偏倚，首先，文献均未采用盲法，易产生实施偏倚和测量偏倚；其次，未有文献提到采用分配隐藏，不可避免地导致选择性偏倚的产生。因此，虽然中医清创术治疗NPM在临床疗效、患者心理状态、日常生活能力等优于西医治疗，但由于风险偏倚评估工具评价纳入的所有文献为高风险，Jadad评分提示为低质量文献，以上因素可能对本研究结论造成影响。后续研究应纳入疗程更长、具有长期随访的高质量文献，以进一步评价中医清创术治疗NPM的临床疗效。