基于临床文献的新型冠状病毒肺炎患者舌象特征研究

陈孟玲 李峰 刘媛媛 何青鋆 陈思敏 宋月晗 关静

北京中医药大学 北京 100029

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病，在过去的一年里已成为全球性重大的公共卫生事件，通过积极防控和救治，我国境内疫情基本得到控制，仅在个别地区出现局部爆发和少数境外输入病例。由于全球疫情仍在蔓延，且有可能较长时期存在，COVID-19在我国传播和扩散的风险也将持续存在。COVID-19以发热、干咳、乏力为主要临床表现，部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。中医认为本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫疠”之气，但因病情、气候特点以及体质差异等因素，各地诊治方案呈现差异。目前普遍认为，“湿”为本病重要特征，随着病程的进展，COVID-19呈现不同的证型特征，总的病机可以概括为“湿、热、毒、瘀、虚”，后期以气阴两虚为主，部分地区诊治方案则根据本地病患临床特征增加了表邪袭肺、热邪袭肺、外寒内热、痰湿蕴肺、湿热郁结等证型[1]。

疾病的中医诊疗虽然以四诊合参为主，但在历代瘟疫典籍中舌象却是重中之重，此次疫情因实际情况影响，脉诊的发挥有所受限，故舌象的变化自然成为首要观测征象[2]。过去的一年在积极防控疫情、救治患者的同时，大量COVID-19临床研究迅速开展。为更好地总结COVID-19舌象特征规律，探讨不同病程分期、不同地域的COVID-19舌象特征，本文对已发表的有关COVID-19中医舌象的相关临床研究文献进行归纳总结，以期为更有效地辨治COVID-19提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源及文献检索方法 中文数据库选择中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI），检索时限为2019年12月至2020年11月，首先以“新冠”或“新型冠状病毒”为主题词进行一次检索，在此基础上，先后分别用“舌”“证候”“诊断”“中医”“证”“临床研究”为主题词进行二次检索；英文数据库选择PubMed、Web of Science数据库，检索时限为2019年12月至2020年11月，首先以“COVID-19”或““Novel coronavirus pneumonia” 或 “Coronavirus disease 2019”为主题词进行一次检索，在此基础上先后以 “Tongue”“Syndrome”“TCM”“Clinic symptom”“Chinese medicine”为主题词进行二次检索，最终确定入选文献。

1.2 文献纳入标准 （1）研究对象为诊断明确的COVID-19患者；（2）对COVID-19中医舌象、证候进行研究的临床一手资料。

1.3 文献排除标准 如有以下任意一种情况则排除：（1）研究对象重复的文献；（2）对单一证型进行研究的文献；（3）综述性质文献；（4）临床个案报道。

1.4 检索结果 通过上述主题词检索后得到相关文献67篇，根据纳入标准、排除标准，剔除重复研究、个人经验、综述、个案报道、病例数模糊的文献等，经筛选后纳入文献48篇，其中中文文献47篇、外文文献1篇，共涉及4 750例COVID-19患者，文献病例来源于湖北省、北京市、甘肃省、吉林省、河南省、陕西省、天津市、安徽省、福建省、广东省、上海市、浙江省、四川省、重庆市、云南省、江苏省、湖南省共计17个省市。严格按照诊断标准中轻型、普通型、重型、危重型4期研究舌象、证候的文献共13篇，涉及1 039例患者；其中将轻型、普通型归为一类，重型、危重型归为一类研究的文献共4篇，涉及482例患者；未分期研究舌象的文献共31篇，涉及3 229例患者。

1.5 数据的标准化与数据库建立

1.5.1 数据标准化处理 文献舌象按照《中医药学基本名词术语》《中医诊断学》《中医症状鉴别诊断学》进行规范化命名，如舌暗、舌淡暗、舌暗红、舌紫暗、瘀点舌统一归类为青紫舌；舌深红、舌绛红、舌红归类为绛红舌；舌淡、舌淡白归为淡白舌；舌胖、肿胀舌归为胖大舌；舌苔淡黄、舌苔黄白相间归为黄苔。

1.5.2 数据库建立 对纳入文献中的患者舌象按照病程分期、地域分类录入Microsoft Excel 2019软件，并建立数据库，统计文献名称、样本来源、所属地区及地域、总样本数、各类舌象样本数。

1.6 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计数资料进行χ2或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 48篇文献COVID-19舌象总体特征 首先对48篇文献进行了舌象总体特征的整理和统计，中医舌象特征主要包括舌质和舌苔两方面，舌质统计了舌色和常见舌形，舌色分为淡红舌、淡白舌、绛红舌、青紫舌4类，常见舌形统计了胖大舌、齿痕舌和裂纹舌3类；舌苔统计了常见苔色、苔质，苔色分为白苔、黄苔2类，苔质统计了薄苔、厚苔、燥苔、润苔、腻苔、剥落苔6类。

结果显示，在4 750例COVID-19病例中，整体舌象特征以绛红舌（32.11%）、腻苔（54.29%）最为常见；在苔色方面，黄苔占有一定比例（40.88%）。见表1。绛红舌提示COVID-19患者里热盛的情况，腻苔则提示湿浊邪气的存在，因此与目前对COVID-19“湿毒疫”的认识相符合。

表1 COVID-19病例总体舌象特征

2.2 不同分型COVID-19患者舌象特征 按照国家卫生健康委员会颁布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》第五版至第八版诊断标准，COVID-19临床诊断分为轻型、普通型、重型、危重型四型[3-7]。在48篇文献中，严格按照四型分期研究舌象的文献共13篇，涉及1 039例患者。见表2。其中将轻型、普通型分成一类，重型、危重型归为一类研究的文献共4篇，涉及482例患者。

2.2.1 轻型、普通型、重型、危重型COVID-19患者舌象特征 1 039例轻型、普通型、重型、危重型COVID-19病例中，普通型COVID-19病例最多，共764例（占73.53%），其次是重型174例（占16.75%）、轻型62例（占5.97%）、危重型39例（占3.75%）。 见图1。

图1 COVID－19不同分期病例占比

4型患者青紫舌、淡红舌、绛红舌分布比较差异有统计学意义（P＜0.01），轻型组病例以淡红舌（79.03%）为主，普通型组、重型组、危重型组病例以绛红舌为主；4型患者薄苔、燥苔、润苔、腻苔、剥落苔分布比较差异有统计学意义（P＜0.05），轻型组病例以薄苔（82.26%）为主，普通型、重型、危重型病例以腻苔为主；4型患者白苔与黄苔分布比较差异有统计学意义（P＜0.01），轻型组中白苔（82.26%）占比较大，重型组中黄苔（53.45%）占比较大，危重型组中白苔（58.97%）占比较大。见表2。

表2 轻型、普通型、重型、危重型COVID-19舌象特征

2.2.2 轻型、普通型与重型、危重型COVID-19舌象特征比较 将COVID-19轻型、普通型分为一类，重型、危重型分一类研究的4篇文献中，共涉及482例患者，两类患者青紫舌、厚苔、腻苔分布比较差异有统计学意义（P＜0.05），重型、危重型病例中，青紫舌、厚苔、腻苔比例增加。见表3。

表3 轻型、普通型，重型、危重型COVID-19病例舌象特征

2.3 不同地域COVID-19患者舌象特征 4 750例COVID-19病例分别来源于湖北省、北京市、甘肃省、吉林省、河南省、陕西省、天津市、安徽省、福建省、广东省、上海市、浙江省、四川省、重庆市、云南省、江苏省、湖南省共17个省市，其中，湖北病例数最多，为2 221例，其次是河南524例，浙江475例，广东298例等。

将病例按照华北、东北、华东、华中、华南、西北、西南归类进行统计，华北：北京、天津、河北、山西、内蒙古；东北：黑龙江、吉林、辽宁；华东：上海、安徽、江苏、山东、浙江、福建、江西；华中：湖北、湖南、河南；华南：广东、广西、海南；西北：陕西、甘肃、新疆、青海、宁夏；西南：四川、重庆、贵州、云南、西藏。通过统计图表分析，华中地区病例最多，为2 842例，其次是华东地区，为876例，西南地区364例，华南地区298例，华北地区201例，西北地区119例，东北地区50例。见图2。

图2 COVID-19病例样本来源分布

本次病例样本主要集中在华中地区，尤其是湖北省，其次是华东地区，这也与全国疫情爆发情况相符：以湖北为中心，华中地带为主。统计显示，不同地域患者的舌象存在差异，且各地域舌象特征分布比例差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 不同地域COVID-19病例舌象特征

在舌色方面，东北地区病例多见青紫舌，华南地区多见绛红舌；在舌苔方面，各地均以腻苔为主，反应了“湿”邪为各地COVID-19的主要病邪特征，但由于各地病例样本量、病程分期以及舌象分类的差异因素影响，因此对结果产生一定的影响。

3 讨论

舌象对于瘟疫的辨证诊断具有重要的参考价值，吴坤安[8]有言：“苔形粉白而厚四边绛者，此瘟疫证也。”有研究者统计了明清时期疫病医案、医论、医话记载的舌象特征，发现疫病最常见的舌色为绛舌、红舌[9]，说明绛红舌为疫病常见的舌象特征。从本研究的总体数据看，COVID-19患者以绛红舌、腻苔最为常见。Pang等[10]通过评估COVID-19症状数据库中的舌象，发现轻型、普通型患者，舌象一般为淡红舌、白苔，重型患者多见黄苔，其中腻苔是COVID-19患者的显著舌象特征，与本次研究结果具有一定的共同点。《重订广温热论》中提到：“初起邪在气分，当分别湿多热多，湿多者湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰，兼黏腻浮滑，或白带黑点而黏腻，或兼黑纹而黏腻，甚或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松……”[11]反映了腻苔多与疫病的“湿”属性相关。田合禄等[12]认为，本次疫病病位在肺和脾胃，表有时寒阴雨雾露，里有肺胃三焦郁热，属两感疫病，肺功能失常，一来不能通调水道，二来脾不运输，于是湿聚为患，多见舌苔腻，治疗要透热清肺以祛邪，健运脾胃以扶正，兼以解表祛湿。

本研究提示，不同病程分期COVID-19病例舌象特征呈现差异。在舌色方面，随着病情的进展加重，患者舌色由以淡红舌为主，转变为以绛红舌为主。通过对比轻型、普通型与重型、危重型患者舌象特征，可见重型、危重型青紫舌比例增加。淡红舌提示正气未损、热势不盛，绛红舌则为热盛的表现，说明随着病程进展，患者体内邪热渐盛，青紫舌提示体内气血不畅的情况，提示随着病程的进展，病邪逐渐深入，患者的气血运行不畅的情况增加，反映温病热入营血阶段后出现瘀热互结的情况，也说明COVID-19病程后期具有“瘀”“闭”的特性。在舌苔方面，轻型患者多见薄苔、白苔，体现了轻型邪在卫表；普通型患者多见腻苔，黄苔比例相对增加，为病邪入气分、正邪剧争化热、湿邪客犯人体的表现；重型患者绛红舌、黄苔比例进一步增加，体现了重型病例多见疫毒闭肺、气营两燔的证候特征；危重型患者腻苔比例增加，舌苔多见白苔，体现了随着疫邪入里，正邪交争到最后阶段，病性逐渐寒化、阴阳俱损的表现。在不同的病程阶段，腻苔均为主要苔质特征，说明“湿”邪贯穿疾病全程。叶天士《温热论》中提到：“再论其热传营，舌色必绛，绛，深红色也，初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也……”[13]吴又可[14]在《温疫论·表里分传》中写道：“温疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃邪渐入。”这些理论皆提示，舌象的变化对于分析判断温病的病程进展有重要参考价值。从不同病程分期舌象的变化特征，一定程度上可以看出温病过程中卫气营血证候的传变规律。

另一方面，不同地域的COVID-19患者舌象呈现差异。东北地区病例多见青紫舌，说明在疫病进程中，东北地区患者更容易出现气血运行不畅的情况，因此舌象多见青紫舌；而华南地区病例多见绛红舌，提示病情热盛的情况较多，这或许与东北地区严寒，而华南温暖潮湿的气候特点有一定的关系。因此，对于疫邪的辨证诊断尚需考虑到地域、气候、病程等因素影响。

综上所述，舌象能够为COVID-19的证候诊断提供重要的依据，同时也能一定程度反映患者的病程变化和地域差异。本研究通过临床文献检索的方式探讨COVID-19舌象特征，总结出部分COVID-19舌象特征规律，可以为临床辨治提供一定的诊疗依据，但是本研究的设计也存在一些问题，如部分文献对于舌象研究不够完整，仅研究舌象中的某一部分，如舌色或舌苔；不同文献对COVID-19舌象的判别及分类计数缺乏统一标准；采集舌象的设备不同，对图像可能会有一定的影响；对舌象分类的判断方法不同，有的直接采用临床病历中的舌象描述，有的用舌象仪采集图像，或由具有一定临床经验的临床医师评判，导致不同文献对舌象的分类不尽相同。因此，舌诊的发展需要舌象采集设备、舌象判断标准的不断完善和规范，舌诊的客观化发展对于COVID-19的中医诊疗以及中医现代化的发展无疑具有重大的意义。