肾综合征出血热的检查诊断

王文龙

血常规 急性发热患者基本都需要完善的血常规检查，来帮助医生初步判断患者是不是感染，可能的感染病原體种类，感染的严重程度，有时候是医生判断是否有应用抗菌药物必要性的指标之一。

肾综合征出血热典型的血象特征是“三高一低”。①血白细胞计数增高、血红蛋白增高、淋巴细胞增高，常常因为血浆大量渗出，血液浓缩所致;部分患者全身白细胞动员，大幅度升高，出现类白血病表现，容易让人误以为是血液系统肿瘤。②外周血出现大量异型淋巴细胞，多提示疾病可能由病毒感染引起。③血小板降低，但是具有一定的特异性，流行地区不典型的急性发热患者出现血小板减少，需要考虑肾综合征出血热，可帮助医生筛查不典型病例。同时，血小板减少的程度也与疾病严重程度、内脏大出血的风险相关，故整个疾病过程中，医生会密切动态观察血小板的变化，以判断疾病发展的方向，必要时要做积极干预措施。外周血血小板计数低于20×10/升常提示重症。重症患者需要每天复查血常规，直到血小板上升到安全水平。

尿常规 尿常规是比较简单、廉价的无创检测，常用来初步判断泌尿系统有无功能异常，平时可以区分尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征患者有无尿路感染。出现腰痛、尿量改变、泡沫尿等典型肾病表现的患者，医生常常会要求患者完善尿常规检查，判断肾功能是否有损害。有典型“三红三痛”表现的肾综合征出血热患者，医生通常会第一时间完善尿常规检查。该病病程第2天可出现尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常达+++～++++。突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助，尿镜检可见红细胞、白细胞和管型;部分重症患者尿液中有肉眼可见的膜状物。在没有泌尿系统表现的不典型的轻症患者以及早期还未出现泌尿系统症状的患者中，流行地区的发热患者若出现不明原因的血小板减少，也可考虑完善尿常规检查，以帮助判别有无可能是肾综合征出血热，以及有没有必要完善肾综合征出血热病原学检查。尿常规的异常在少尿期达高峰，可在多尿期和恢复期转阴。

肝功能 肾综合征出血热患者可能存在肝酶升高，人血白蛋白下降。但这些都是继发改变，无须特别担心，随着疾病恢复，肝功能会自然好转。

肾功能 肾功能是判别疾病严重程度、疾病恢复情况判别的重要指标。肾综合征出血热患者血清尿素氮和肌酐在低血压休克期开始上升，少尿期达到高峰，恢复期逐渐下降。血肌酐上升至正常值3倍以上，或尿素氮明显升高的患者均需要行血液透析治疗，肾功能也是医生评估患者能否出院的重要指标之一。

电解质 电解质也是该病医生重点关注的指标之一，可以帮助判别有无酸碱失衡、高钾或低钾血症。发热期表现为呼吸性碱中毒（与过度换气有关）;休克期和少尿期为代谢性酸中毒，血钠、氯、钙降低;血钾在发热期和休克期为低水平而少尿期升高，多尿期又容易出现低钾血症。治疗期间对电解质的监测极为重要，严重的电解质紊乱可以危及生命。尤其是高钾血症，可以导致心搏骤停。血钾离子>6.5毫摩尔/升患者，推荐尽快行血液透析治疗。

发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低，若出现弥漫散性血管内凝血（DIC），血小板常减少至50×10/升以下。DIC的高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物升高。

凝血功能是判断出血风险和疾病严重程度的指标之一。由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤;另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。在DIC已被启动的患者中，引起多器官功能障碍综合征将是死亡的主要原因。

特异性抗体检测 汉坦病毒特异性IgM抗体阳性可以确诊为现症或近期感染。但检测阴性亦不能排除HFRS，检测阴性的疑似病例可每日或隔日重复检测。IgM在第2病日即能检出特异性IgM抗体（1：20为阳性），第4—6病日阳性率超过90%，第7病日接近100%。少部分临床病例症状不典型，但特异性IgM抗体阳性。汉坦病毒特异性IgG抗体1：40为阳性，但单次IgG阳性不能判别是否是近期感染还是既往感染，1周后滴度上升4倍或以上才有诊断价值。免疫学检查是临床常用的诊断手段，廉价快速准确。

流行地区有典型“三红三痛”的患者医生会第一时间完善该检查明确诊断，不明原因血小板减少急性发热患者或血小板减少伴尿蛋白阳性患者，医生也会尽快完善流行性出血热抗体检测。

应用巢氏RT-PCR方法可以检出汉坦病毒RNA，敏感性较高，具有诊断价值，但病毒血症在体内存在的时间短，发热期后阳性率低，临床实践中并不常用。

将发热期患者的血清、血细胞和尿液等接种V-ero-E6细胞或A549细胞中可分离汉坦病毒。但由于病毒血症时间短，临床实践中并不常用。

腹部彩超 急性期可见肾脏肿大，提示急性肾水肿可能。

胸部X线或CT检查 30%患者可出现肺水肿。肺水肿在低血压休克期的发生率为47%，在少尿期的发生率可达68%。

心电图 高血钾血症患者会出现T波高尖，低血钾出现U波，部分患者可出现窦性心动过缓。

若有神经系统症状和体征的患者会完善头部CT，帮助评估有无颅内出血。

所有检查的目的都是为了帮助明确诊断，判断出血热病情变化趋势/严重程度，并指导治疗方案。