回顾认识肾综合征出血热

前不久“西安出血热”进入热搜榜。出血热是一类由病毒感染引起的，以发热、出血、休克为主要表现的传染性疾病。此类疾病在世界上分布很广，临床表现多较嚴重，病死率很高。目前世界上已发现十多种，主要包括克里米亚-刚果出血热、埃博拉出血热、马堡出血热、拉沙热、裂谷热、登革出血热及黄热病等。此次引起人们关注的是肾综合征出血热，又名流行性出血热，是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病，主要分布在亚洲地区。

本病呈世界性流行，全世界78个国家均报告本病发生或发现存在汉坦病毒。本病最早记录见于1913年苏联海参崴（现称符拉迪沃斯托克）地区;1931～1932年在黑龙江流域中俄边境的侵华日军和俄军中有肾综合征出血热发生;1938～1942年在东北绥芬河流域二道岗、孙吴、黑河和虎林地区训练演习的日军先后有300多人患病，死亡数十人，时称“二道岗热”“孙吴热”“黑河病”“虎林热”。

我国各省、自治区和直辖市都有发病。本病好发于我国海拔500米以下的地区，疫区主要分布于丰水带、多水带和过渡带的农业区（如山东、陕西、湖北、湖南、浙江、江苏、江西及安徽等省）及东北林区（如黑龙江省）。根据国家卫生健康委员会全国法定传染病月报数据及文献资料，自1950年至2020年底，中国已累计报告肾综合征出血热（ HFRS）患者1688031例，其中死亡48260例，每年病死率波动在0.60%～13.97%，总病死率达2.86%。

该病全年各月均有发病，呈春季和秋冬季两个发病高峰。其中姬鼠传播者以11月～次年1月为高峰，5月～7月为小高峰。家鼠传播者以3月～5月为高峰。本病发病率有一定的周期性波动，以姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大的流行，以家鼠、黄鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。

该病毒进入人体后主要在血管内皮细胞内复制，可以直接损伤血管内皮细胞，导致全身小血管病变，血管通透性增加，血浆外渗，结果出现血液浓缩，有效血容量下降、血压下降、皮下及内脏出血风险增加。血管内皮细胞损伤的同时，加上免疫反应产生的免疫复合物在肾脏沉积，可以出现急性肾功能损害。

本病的临床表现非常具有特征性，经验丰富的医生常常能快速做出疑似诊断并及时确诊。本病潜伏期4～46天，一般为7～14天，以2周多见。典型病例急性起病，病程有“发热、出血、肾功能损害”三大主征，以及“发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期”的五期经过，但非典型病例明显增加。

发热期主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害，该期比较典型的特征是“三红三痛”。全身中毒症状表现为全身酸痛，头痛、腰痛、眼眶痛（“三痛”）;毛细血管损害征主要表现为充血、出血和渗出水肿。严重病例可见明显眼结膜水肿、充血、出血，伴随急性痛苦面容，常常给家属和患者带来恐惧感;肠系膜严重水肿渗出可导致持续腹痛，给病人带来较大的痛苦感。皮肤潮红主要见于颜面、颈、胸部（“三红”）等部位，重者呈“醉酒貌”。发热期肾损害主要表现在蛋白尿和镜检可发现管型等，严重病例尿液中肉眼可见白色絮状物，我们称为“管型”。其中“三红三痛”是早期诊断出血热的重要症状及体征，发热期出现典型症状。临床医师要警惕该病，及时完善病原学检查，有助于早诊断、早治疗，减少严重并发症出现风险，避免当成“普通感冒”，延误治疗，耽误病情，带来不良后果。

低血压休克期一般发生在起病第4～6日，迟者8～9日出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生。当血容量下降则出现脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及、尿量减少等症状。休克期可出现急性呼吸窘迫综合征、广泛出血等严重并发症，休克期持续的时间与病情轻重相关。该期临床症状很难与脓毒症休克相鉴别。

少尿期常继低血压休克期出现，一般24小时尿量少于400毫升，少于50毫升则为无尿。主要表现为尿毒症、酸中毒和水电解质紊乱，严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀和腹泻等，常有顽固性呃逆，可出现头晕头痛、烦躁嗜睡、谵妄甚至昏迷等。少尿期的长短是决定病情恢复快慢的主要原因。

多尿期每天尿量逐渐由400毫升增至4000～8000毫升，该期容易出现低钾血症。在恢复期时，尿量恢复至2000毫升以下，精神食欲基本恢复。多尿期与恢复期仍有内脏大出血发生风险。一般需要1～3个月才能完全恢复体力。

该病肾功能损害常为可逆性，最危险的并发症是出血，尤其是颅内出血、肺出血及消化道出血，常常能危及生命。危重型患者可有难治性休克、重要脏器出血、少尿/无尿持续时间久、心力衰竭/呼吸衰竭、脑水肿/脑疝、继发严重感染。

轻症患者仅表现为轻度发热，可无典型五期经过。重症者可出现预警表现：体温为40摄氏度以上或热程超过1周，恶心、呕吐频繁、剧烈，烦躁不安、谵妄或意识障碍，球结膜重度水肿，有明显出血倾向，外周血白细胞计数>30×10/升，血小板计数<20×10/升，人血白蛋白<15克/升。

出现重症预警指征时，应密切观察患者的生命体征，监测血白细胞计数、血小板计数、人血白蛋白、血红蛋白等。

网络谣传此次“西安出血热”与“吃草莓”相关，“吃草莓”到底会不会得出血热呢？

作为自然疫源性疾病，出血热病毒主要在被感染的动物体内及动物活动的环境中。据国内外不完全统计，有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒，我国发现53种动物携带本病毒，主要宿主动物是啮齿类（最常见的是鼠类），其他动物包括猫、猪、犬和兔等。在我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源。林区则以大林姬鼠为主。

肾综合征出血热主要的传播途径有五种。①呼吸道传播：鼠类携带病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶，能通过呼吸道而感染人体;②消化道传播：进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物可经口腔或胃肠道黏膜感染;③接触传播：被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染;④垂直传播：孕妇感染本病后病毒可经胎盘感染胎儿;⑤虫媒传播：尽管我国从恙螨和柏次禽刺螨中分离到汉坦病毒，但其传播作用有待进一步证实。

故理论上如果草莓种植基地的草莓被老鼠污染，人们吃了这些草莓后有可能经消化道传播被感染。但这都只是推测，没有直接客观证据证实。从中国疾病控制中心公布的数据看，近三十年来，陕西每年上报的出血热病例均在全国居前列，本身就是出血热高发地区，因此将此次“西安出血热”传播途径归结为“吃草莓”并不科学。近几年自媒体高速发展，很多发言人缺乏新闻专业素养，考虑不周全，因此对网络传言要谨慎客观对待。中国疾病控制中心已经证实，此次出血热的传染源是黑线姬鼠，接触被感染的黑线姬鼠排泄物、分泌物污染的食品、气溶胶等都有可能被感染。