预后营养指数对急性肺栓塞患者预后的预测价值*

梁玉灵，王文军，姚宇

（西南医科大学附属医院 呼吸与危重症医学二科，四川 泸州646099）

肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支所引起的一系列疾病或临床综合征的总称。肺栓塞临床发病率为0.4‰～1.0‰[1]。肺栓塞的漏诊率、病死率较高，其预后多与肺栓塞的严重程度、危险因素及治疗有关。若能够迅速明确地诊断急性肺栓塞并及早进行治疗，其病死率将大大降低。因此准确评估肺栓塞危险程度及解除危险因素显得尤为重要。目前临床上多采用急性肺栓塞危险分层[2]及肺栓塞严重指数（PESI）评分[3]或简化版（sPESI）评估肺栓塞患者死亡风险。但由于进行危险分层评分复杂，需要进行多种检查，花费时间长、费用高、检查风险大或者受医院条件限制，无法快速评估病情，因此有必要探索一种新的、经济有效的肺栓塞预后评估工具。白蛋白是人体血清中的主要蛋白质成分，蛋白质营养不良可造成脂代谢紊乱、血液高凝状态，从而增加血栓栓塞事件的发生率[4]。机体血清白蛋白与急性心肌梗死患者的预后相关[5]。淋巴细胞是血液重要组成部分，参与机体炎症反应，是免疫应答的核心环节。研究表明，淋巴细胞[6]与肺栓塞的危险程度相关。预后营养指数（prognostic nutritional index, PNI）作为基于患者营养状态及炎症状态的指标，理论上有可能更能反映机体的疾病严重程度。PNI 在临床易于获得，且可连续检测。PNI 最初用于评估胃肠道手术患者的营养及免疫状态。近年来，PNI 在肿瘤、心肌梗死、脑梗死、狼疮肾炎、手术患者预后判断中的应用越来越广泛[7-11]，而目前对急性肺栓塞严重程度及预后的影响鲜有报道。本研究主要探讨PNI 在急性肺栓塞患者中的临床应用价值，为指导急性肺栓塞患者临床决策、预后评估提供一种新的预测工具。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2013年8月—2019年8月西南医科大学附属医院收治的264 例确诊为急性肺栓塞患者的临床资料。纳入标准：所有急性肺栓塞患者均是基于CT 肺动脉造影（CTPA）检查，符合2018《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》 诊断标准[2]。排除标准：①未经CTPA 明确诊断，疑似病例，慢性肺栓塞病例；②恶性肿瘤、风湿免疫病、孕产妇；③入院前有严重感染，2 周内使用过免疫抑制剂或激素；④严重肝肾功能障碍；⑤入院前输血、白蛋白等血液制品；⑥存在其他导致血清白蛋白异常的疾病（如肾病综合征、活动性结核等）；⑦资料不全或失访。基于上述标准，共206 例纳入本研究，从入院当天开始随访3 个月，主要结局事件为全因死亡，依据3 个月内患者的预后结局分为死亡组48例，存活组158 例，死亡率为23.3%，存活率为76.7%。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 观察指标及检测方法

人口学资料，如年龄、性别、吸烟史等；既往疾病史，如是否合并糖尿病、高血压、心脏病、慢性肺病、脑血管意外、外伤手术、卧床制动、栓塞事件等；首次入院24 h 内的静脉血指标（白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、白蛋白、前白蛋白）、肌酐、PNI。使用迈瑞6800 自动血液分析仪（深圳迈瑞医疗国际股份有限公司）检测血常规；使用迈瑞BS200 生化分析仪（深圳迈瑞医疗国际股份有限公司）检测肝肾功能、电解质等。PNI=血清白蛋白（g/L）+5×淋巴细胞数（×109/L）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析采用Logistic 回归模型；绘制受试者工作特征（ROC）曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

两组患者年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05），存活组小于死亡组；两组患者性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者吸烟史、合并糖尿病、高血压、心脏病史、慢性肺病、脑血管病、手术外伤、卧床制动及栓塞事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。两组患者的淋巴细胞、红细胞、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），存活组高于死亡组（见表2）。

表1 两组一般资料比较

表2 两组各血液指标的比较 （±s）

表2 两组各血液指标的比较 （±s）

P 值0.977 0.256 0.001 0.002组别血红蛋白/（g/L）血小板/（×109/L） 白蛋白/（g/L）前白蛋白/（mg/L）肌酐/（μmol/L）PNI组别n 白细胞/（×109/L）中性粒细胞/（×109/L）淋巴细胞/（×109/L）红细胞/（×1012/L）死亡组存活组t 值48 158 8.55±2.76 8.53±2.67-0.028 6.80±2.59 6.32±2.51-1.140 1.03±0.47 1.51±0.65 4.678 3.96±0.67 4.31±0.70 3.072死亡组存活组t 值P 值115.65±22.98 127.58±21.83 3.277 0.001 198.96±82.93 210.19±95.48 0.735 0.463 34.33±4.17 39.45±3.97 7.736 0.001 133.24±55.64 198.26±64.28 6.323 0.001 80.65±54.34 77.10±26.23-0.620 0.536 39.49±5.19 46.99±5.49 8.381 0.001

2.2 急性肺栓塞患者预后的影响因素的二分类多因素Logistic回归分析

以急性肺栓塞患者预后为因变量，以红细胞、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 为自变量，采用多因素Logistic 回归分析，结果显示：前白蛋白[=1.009 （95% CI：1.002，1.016）]和PNI[=1.246（95% CI：1.050，1.478）]为急性肺栓塞患者预后的影响因素，对急性肺栓塞患者起保护作用。见表3。

表3 急性肺栓塞患者预后影响因素的多因素Logistics回归分析参数

2.3 前白蛋白、PNI及PNI联合前白蛋白对急性肺栓塞患者预后的预测

前白蛋白的ROC 曲线下面积（AUC）为0.780（95% CI：0.707，0.854），PNI 的AUC 为0.835（95% CI：0.770，0.899），PNI 联合前白蛋白的AUC 为0.857（95% CI：0.800，0.914）。前白蛋白的敏感性为63.92%（95% CI：0.566，0.712），特异性为83.33%（95% CI：0.760，0.906）；PNI 的敏感性为87.34%（95% CI：0.808，0.938），特异性为66.67%（95% CI：0.602，0.731）。PNI 联合前白蛋白的敏感性为75.95%（95% CI：0.685，0.824），特异性为81.25%（95%CI：0.679，0.911）。见表4 和图1。

图1 PNI、前白蛋白预测急性肺栓塞的ROC曲线

表4 前白蛋白、PNI及PNI联合前白蛋白的预测结果

3 讨论

急性肺栓塞的临床表现从无症状到血流动力学障碍甚至死亡不等。临床上漏诊率、误诊率和病死率均较高。研究表明，急性肺栓塞7 d 全因病死率为1.9%～2.9%，30 d 全因病死率为4.9%～6.6%[12]。近年来相关研究表明，肺栓塞的死亡风险多与危险分层、年龄、机械通气、合并症、心脏功能、手术骨折等因素相关[13-15]。2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》将急性肺栓塞分为“高危、中危（中高危、中低危）、低危”，对评估患者疾病的严重程度和预后具有重大作用。但该评估分层方法复杂，需要结合心脏彩超、心脏生物学标志物等检查结果，在某些基层医院临床工作中难以顺利开展。研究发现，低蛋白血症[16-17]是影响急性肺栓塞患者预后的重要因素。淋巴细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值与急性肺栓塞预后相关[18-19]。

营养不良和免疫力低下往往预示患者预后不佳。PNI 是评估手术患者营养状况、预测手术风险及进行预后判断的指标[20]。PNI 是由能够反映机体营养状态的白蛋白含量和反映机体免疫功能的淋巴细胞总数计算得出。PNI 早期用于胃肠道围手术期患者的免疫营养状况和手术风险评估，现已有学者发现该指数与肿瘤、手术、急性心力衰竭等疾病预后密切相关[21-23]。

与以往研究相似[3]，年龄是急性肺栓塞预后的独立危险因素。本研究中发现存活组和死亡组的淋巴细胞数、红细胞数、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 差异均有统计学意义。结果表明患者的淋巴细胞、红细胞、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 与疾病严重程度、预后相关。

本研究将红细胞、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、PNI 进行多因素Logistics 回归分析。Logistics回归分析结果提示前白蛋白、PNI 的值分别为1.009 和1.246，均＞1，提示其为影响急性肺栓塞患者3 个月预后情况的影响因素，随着前白蛋白及PNI 升高，急性肺栓塞患者3 个月死亡风险降低。上述结果表明急性肺栓塞患者3 个月的死亡风险与前白蛋白及PNI 密切相关。

本研究根据患者3 个月存活情况的ROC 曲线对前白蛋白、PNI 及PNI 联合前白蛋白进行前瞻性预后分析。结果显示，独立前白蛋白的AUC 为0.780，当约登指数最大为0.473 时，截断值为176.5 mg/L，敏感性为63.92%，特异性为83.33%；独立PNI 绘制的AUC 为0.835，与HAYIROGLU[24]的研究结果0.790 相近；当约登指数最大为0.540 时，截断值为41.05，敏感性为87.34%，特异性为66.67%；PNI 联合前白蛋白的AUC 为0.857，大于独立PNI 及独立前白蛋白的曲线下面积，但差异无统计学意义，表示PNI 与前白蛋白联合不能进一步提高预测准确性。本研究结果提示PNI 对急性肺栓塞患者的预后有较好的预测作用，是评估急性肺栓塞预后的影响因素。当PNI 值＞41.05 时，反映患者营养状态及免疫状态较好，肺栓塞预后可能较好，病死率较低。

本研究对患者随访3 个月，病死率为23.3%，存活率为76.7%，与KEMPNY 等[25]等通过1997年—2015年英国肺栓塞回顾性研究，发现首次急性肺栓塞发作后1 个月、3 个月、6 个月生存率分别为85.0%（95% CI：84.9，85.1），76.9%（95% CI：76.8，77.1）和72.4%（95% CI：72.3，72.5）的报道结果基本一致。考虑其全因病死率高与肺动脉栓塞病死率高峰期发生在初始治疗前6 个月内，同时与我国多数患者未接受治疗或未正规治疗有关。

综上所述，PNI 可能是急性肺栓塞患者预后的独立影响因素。但本研究尚存在一些不足，如本研究是一个回顾性研究，未对纳入患者进行危险分层，样本量较少，患者出院后的白蛋白水平未被记录，同时白蛋白水平不是肺栓塞患者的随访指标等。因此有必要在后续的研究中增加样本含量、收集并随访患者出院后的白蛋白水平，同时对患者进行危险分层以验证此预测工具对不同分层患者预后的预测价值等。以期未来可应用简单易得的PNI 值加强对肺栓塞患者的危险分层及病情评估，并指导急性肺栓塞临床治疗。