神经内镜下经单鼻孔切除术治疗垂体瘤的效果观察

傅瑞发，唐 敏，邓承能，谢 坚，陈志俊，苏裕茗

（玉林市红十字会医院，广西 玉林 537000）

垂体瘤是指起源于腺垂体的肿瘤。绝大多数垂体瘤均为良性肿瘤。此病患者的临床表现主要是激素分泌异常、泌乳、头痛头晕、月经不调、肢端肥大、视力下降等[1]。进行外科手术是临床上治疗垂体瘤的主要手段。以往临床上多采用显微镜下经鼻腔切除术治疗垂体瘤。对此病患者进行显微镜下经鼻腔切除术虽然疗效尚可，但存在术后患者的并发症多、恢复慢及病情的复发率高等缺点[2]。近年来随着显微外科技术的发展，神经内镜下经单鼻孔切除术在垂体瘤的治疗中应用越来越广泛。本文主要是探讨用神经内镜下经单鼻孔切除术治疗垂体瘤的效果。

1 资料和方法

1.1 基线资料

选择2017 年5 月至2020 年12 月我院收治的50 例垂体瘤患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合垂体瘤的诊断标准，且经实验室检查、MRI 检查、CT 检查等得到确诊；年龄为18 ～71岁。无麻醉或手术禁忌证；临床资料完整；知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：存在严重的心、肝、肺、肾等器官功能障碍；接受过化疗或放疗；处于妊娠期或哺乳期；合并有垂体瘤卒中、甲状腺功能亢进症或肾上腺占位性病变；存在认知功能障碍；拒绝参与本研究或中途退出本研究。在这些患者中，有男21例，女29 例；其年龄为18 ～71 岁，平均年龄为（45.26±4.38）岁；其病程为0.3 ～5 年，平均病程为（2.18±0.35）年；其肿瘤的直径为0.5 ～4 cm，平均肿瘤直径为（2.68±0.40）cm ；其中，垂体瘤侵袭性（Knosp）分级为0 级、1 级、2 级、3 级、4 级的患者分别有20 例、12 例、10 例、5 例、3 例。

1.2 方法

对本研究中50 例患者均进行神经内镜下经单鼻孔切除术，方法是：对患者进行全身麻醉，使其保持仰卧位，将头部后仰20°。对颜面部和双侧鼻腔进行常规消毒，将浸有0.01% 肾上腺素盐水+2% 利多卡因混合液的棉片填塞至鼻腔内，促使鼻黏膜收缩，以拓宽手术通道。将德国生产的Karl Storz 神经内镜（包含0°及30°镜头）置入右侧鼻腔内，沿着鼻腔的解剖结构对蝶窦进行探查，在蝶筛隐窝处找到蝶窦开口。将蝶窦前壁黏膜切开并翻至下鼻甲的方向，确保蝶窦前下壁充分暴露。用咬骨钳去除蝶窦前下壁的部分骨质，形成一个大小约为1.5 cm×1.5 cm 的骨窗，充分暴露鞍底骨质。用磨钻将鞍底骨壁磨开，形成一个大小约为1 cm×1 cm 的窗口。在神经内镜下找到视神经与颈内动脉隆起的解剖标志，在此过程中注意保护视神经与颈内动脉。先用细针对鞍底的硬脑膜进行穿刺，回抽无血后将硬脑膜呈“十字”型切开。在内镜下找到肿瘤组织与正常组织的分界线，将肿瘤分块切除。最后用明胶海绵对瘤腔进行填塞止血。

1.3 观察指标

观察并记录本研究中50 例患者术中的出血量、手术的时间、术后下床活动的时间、术后并发症（如脑脊液漏、尿崩症、鼻腔出血等）的发生率、术后住院的时间、临床疗效、肿瘤切除的情况（包括肿瘤全部切除和部分切除）。用痊愈、好转、无效评估患者的疗效[3]。痊愈：治疗后患者的头痛头晕、月经不调、肢端肥大、泌乳、视力下降等症状全部消失，其血清泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素的水平恢复正常。好转：治疗后患者的头痛头晕、月经不调、肢端肥大、泌乳、视力下降等症状明显减轻，其血清泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素的水平基本恢复正常。无效：治疗后患者的头痛头晕、月经不调、肢端肥大、泌乳、视力下降等症状减轻不明显，其血清泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素的水平无明显变化。总有效率=（痊愈例数+ 好转例数）/ 总例数×100%。治疗前后，比较50 例患者血清泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素的水平。上述指标的检测方法是：采集患者的外周静脉血，对血液标本进行离心处理，分离出血清。采用化学发光法测定血清中泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素的水平，检测所用的试剂盒由广州达安临床检验中心提供。

1.4 统计学方法

用SPSS 23.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，用χ² 检验，计量资料用x±s表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 50 例患者的各项临床指标

本研究中50 例患者均顺利地完成手术，其手术的时间为120 ～160 min，平均手术时间为（140.56±18.32）min ；其术中的出血量为42 ～58 mL，平均术中出血量为（50.35±4.68）mL；其术后下床活动的时间为5 ～7 d，平均术后下床活动时间为（6.10±0.52）d ；其术后住院的时间为11 ～13 d，平均术后住院时间为（12.32±0.60）d。在50 例患者中，术后有1 例患者出现脑脊液漏，有1 例患者出现尿崩症，有1 例患者出现鼻腔出血，其术后并发症的发生率为6.00%（3/50）。在这些患者中，完成肿瘤全切术的患者有47 例，占94.00%（47/50）；完成肿瘤次全切除术的患者有3 例，占6.00%（3/50）。在50 例患者中，治疗效果为痊愈、好转、无效的患者分别有35 例、13 例、2 例，其治疗的总有效率为96.00%（48/50）。

2.2 50 例患者手术前后血清激素水平的对比

术后，50 例患者血清泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素的水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 50 例患者手术前后血清激素水平的对比（± s）

表1 50 例患者手术前后血清激素水平的对比（± s）

时间血清泌乳素（ng/mL）血清生长激素（ng/mL）血清促肾上腺皮质激素（pmol/L）术前（n=50）38.15±2.403.68±0.4219.80±1.05术后（n=50）10.46±1.981.10±0.188.76±0.65 t 值62.93139.92463.215 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

垂体瘤是一种发病率较高的神经外科疾病。相关的统计数据显示，垂体瘤患者占颅内肿瘤患者总数的10% ～20%[4]。此病在各年龄段人群中均可发生，且男性的患病率高于女性。绝大多数垂体瘤均为良性肿瘤，通过对此病患者进行积极的治疗能有效控制其病情，减轻其临床症状。进行外科手术是临床上治疗垂体瘤的有效手段，但关于手术方式的选择仍存在较大争议。显微镜下经鼻腔切除术是临床上治疗垂体瘤的传统术式。对此病患者进行显微镜下经鼻腔切除术虽然可取得一定的疗效，但存在以下的弊端：蝶鞍区光线不足，易出现肿瘤组织与正常组织无法辨认的问题，导致肿瘤组织残留，从而可增加患者术后病情复发的风险；显微镜的视野较小，无法充分暴露手术视野，进行手术操作时易损伤颈内动脉和视神经，从而易导致患者出现视力障碍、脑脊液漏、出血等并发症；术中为了加大手术视野，需撑开鼻腔，这会在一定程度上增加鼻中隔断裂、缺损的发生风险；术后需在鼻腔内填塞纱条，会使患者出现不适感[5]。本研究的结果显示，50例患者治疗的总有效率为96.00%，术后并发症的发生率为6.00%。术后，50 例患者血清泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素的水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与吴毅等[6]的研究结果基本一致。神经内镜附带有侧方视角，还可通过更换30°镜头进一步暴露手术视野，避免术野中出现死角，从而可提高手术操作的精准度。在神经内镜下开展手术操作能对图像进行放大，且深部照明良好，术者能清晰观察到鞍内的结构、区分肿瘤组织及正常组织，有利于将肿瘤完整切除，且能避免对正常组织造成不必要的损伤[7]。另外，神经内镜的镜身纤细，且术中无需使用鼻窥器，因此通常不会对鼻中隔造成损伤。本研究中50 例患者手术的平均时间为（140.56±18.32）min。这比李栋[8]报道的进行经鼻蝶入路神经内镜下垂体瘤切除术的平均用时（125.20±24.68）min 长。其原因可能与术者的操作技术有关。对本研究中50 例患者进行手术时往往需要反复调整神经内镜，以便于清晰观察到肿瘤及其周围的组织。临床上应重视对外科医生进行与神经内镜下经单鼻孔切除术有关的技能培训，使其熟练掌握手术技巧，进而缩短手术的时间。通过进行本研究，笔者有如下体会：1）术前对患者进行MRI 检查时，若在T2WI 下显示肿瘤信号为等信号或低信号，则表示肿瘤质地较为坚硬，不适宜开展显微镜下经单鼻孔切除术或神经内镜下经单鼻孔切除术。2）术中通常无需进行X线定位，但探查蝶窦开口是手术操作的关键步骤之一。蝶窦开口位于中、上鼻甲根部与鼻中隔间裂隙- 蝶窦隐窝中，处于鼻腔倒锥形空间的尖端。在未找到蝶窦开口时，不能贸然进行下一步手术操作。3）术中即使渗血量较少，也会影响内镜下手术视野的清晰度。因此术中应注意对相关组织和血管进行保护，避免造成不必要的出血。若术中出血量较多，造成手术视野模糊，需及时对手术方案进行更改。4）习惯在显微镜下开展手术的外科医生，经常对鞍底上外侧与后外侧的肿瘤进行盲切。在开展神经内镜下手术时，医生需将多角度观察镜伸入鞍内，在内镜的直视下将肿瘤切除。5）在刮除肿瘤时，先对后方和两侧的肿瘤组织进行刮除，最后再将上面与前方的肿瘤组织刮除。避免因鞍隔过早下陷而影响手术操作，或因鞍隔受损而导致脑脊液外漏，影响手术操作。刮除肿瘤时应选择不同内径的刮匙从浅至深进行反复刮除，刮匙要层层推进，防止因一次性刮除肿瘤而引起副损伤。6）在蝶鞍内切除肿瘤后，鞍上肿瘤会自行坠落，或增加的颅内压可促使其推落至鞍内，不必将观察镜伸至鞍上，以防引起不必要的损伤。只有当鞍上肿瘤下落困难时才需要将不同角度的观察镜伸至鞍上[9]。7）与显微镜相比，神经内镜下成像的立体感较差，因此术者需不断调整自己的空间立体感。对蝶窦、蝶鞍内和鞍上肿瘤进行切除时，应注意保护中线两旁的神经和血管，确保在解剖允许的范围内进行手术操作[10]。

综上所述，用神经内镜下经单鼻孔切除术治疗垂体瘤的效果显著，具有疗效确切、创伤小、手术的时间短、患者术中的出血量少、术后恢复快等优点，且能有效改善其血清泌乳素、生长激素和促肾上腺皮质激素的水平。