利用品管圈的PDCA管理模式提高术中冷冻制片质量

张芬芬，何香红，梁英杰，韩安家

手术标本(包括常规标本和术中冷冻标本)的病理检查是正确诊断病变的重要依据，也是指导临床治疗及判断疾病预后的重要依据。病理切片质量对作出正确诊断具有重要作用，尤其在冷冻切片病理诊断时，由于取材、制片及时效的限制，冷冻切片的病理诊断风险较高。为提高冷冻切片的制片质量，本科室成立了品管圈小组[1-3]，针对冷冻切片中的问题进行深入分析，并利用PDCA管理模式进行管理、改善，大大提高了冷冻制片质量。本文主要对本科室采用PDCA管理模式后术中冷冻制片质量明显提高的体会介绍如下。

1 材料与方法

1.1 材料收集2017年3月中山大学附属第一医院病理科存档的术中冷冻标本513例，合计切片768张作为对照组(活动前)；2017年6月的冷冻标本502例，合计742张切片作为实验组(活动后)，对PDCA活动前、后的冷冻切片质量进行分析并统计。对冷冻切片重切的原因进行分析，制定相应整改措施并组织实施。

1.2 方法

1.2.1计划 (1)人员组成：由1名高年资主管技师、2名低年资主管技师、4名入职3年以上的初级技师组成7人团队，成立PDCA项目小组，其中由1名高年资主管技师负责整个品管圈活动的组织、策划与推进。运用PDCA管理模式规范流程，保证冷冻切片质量，降低重切率，满足临床手术科室的要求。(2)选题：品管圈成员运用头脑风暴法，将日常工作中发现的问题罗列出来，并根据存在问题的重要性、急迫性、可行性和圈员能力分为4个评价项目，采用5分、3分、1分的评分法(5分表示重要，3分表示一般，1分表示不重要)汇总出分数最高者为本次活动主题：提高冷冻制片质量(表1)。选定此次活动主题的理由是：由于取材、制片及时效的限制，冷冻切片的病理诊断风险更高，必须保证高质量的冷冻制片质量，为临床手术医师及患者负责。确定活动主题后，制定活动计划书，活动周期为2017年3～6月，每周圈成员讨论1次。(3)现状调查及原因分析：对对照组768张切片进行检查，结果显示需要重新制片者36张，重切率为7.37%；需要重新染色者22张，染色优良率为97.1%；需要医师重新取材者27张，取材合格率为96.4%。圈成员通过分析发现重新制片的主要原因为：①切片不完整，未能完全显示病变；②切片有皱褶，影响观察；③切片有裂痕；④切片有冰晶，完全无法观察病变；⑤脱水不彻底，切片有水汽；⑥切片染色不均匀；⑦标本太多；⑧医师取材不规范。根据上述原因绘制成鱼骨图(图1)。(4)制定对策：针对上述分析的原因制定相应政策，首先加强对新入科病理医师的取材培训；其次加强对新入科病理技术员的技术培训；再是制定相应的操作规程。

表1 主题选定的评价表

图1 重新制片主要原因的鱼骨图

1.2.2改进计划和解决方案 (1)针对切片不完整实施的对策：在粗修组织块时，一定要调整到整块组织完全暴露才能细修至出片。(2)针对切片有皱褶实施的对策：在贴片之前用毛笔把组织尽量展平，另外在贴片时用手腕的力量把组织从下往上轻轻一拉，也可以有效展平组织。(3)针对切片有裂痕实施的对策：一般切片有裂痕是由标本冷冻过度造成的。为避免这一情况，在制片过程中，应该切一份标本冷冻一份标本；冷冻时先在冷冻头铺一层OTC胶，再放置标本，标本上再铺一层OTC胶，然后垂直放置冷冻锤；根据标本的不同，冷冻时间有所不同，甲状腺组织及淋巴结不宜冷冻过久，否则易出现裂痕。一旦出现标本冷冻过度，在修平组织切片以后可以用手掌大鱼际放置在标本上1～2 s，使其复温后再取片，可以有效防止组织出现裂痕。(4)针对切片有冰晶实施的对策：出现冰晶较多的组织一般见于脑组织、淋巴结和甲状腺组织，原因是组织含水较多以及冷冻过度。在冷冻脑组织前可用吸水纸把组织中的水蘸干，可有效防止冰晶的出现。防止冷冻过度的对策不再赘述。(5)针对切片有水汽及染色不均匀实施的对策：每天进行冷冻切片染色前应把染色机的试剂全部更换，保证试剂的液面没过玻片；出片前应先阅片，出现染色不佳的片子可以及时重新制片。(6)针对医师取材不规范实施的对策：加强对病理医师的取材规范化培训，尽量使标本大小及厚度符合标准。

2 结果

经过多次PDCA循环后，圈成员对品管圈活动后实验组742张切片进行检查，需要重新制片者13张，重切率由原来的7.37%下降至1.75%(P<0.05)；需要重新染色者8张，染色优良率由活动前的97.1%上升至98.9%(P<0.05)；需要重新取材者13张，医师取材合格率由96.4%上升至98.2%(P<0.05，表2)。通过PDCA活动的实施，冷冻制片取材更加规范，流程进一步优化，制片时间缩短，染色效果更佳，整体制片质量均明显提升。

表2 PDCA活动前后冷冻切片质量统计学分析[n(%)]

圈成员分析品管圈前、后冷冻切片质量的变化，发现由切片出现裂痕导致的重新制片仍占较大比例，后续将根据这一情况重新制定对策，重新纳入下一个PDCA循环控制进行实施改进。

3 讨论

准确的病理诊断报告是临床对病理医师的基本要求，一张高质量的病理切片是作出准确病理诊断报告的基石。尤其是冷冻病理报告，因为受取材、制片及时效的限制，比常规病理诊断更具风险，这就要保证每一张冷冻切片都能满足诊断的要求。制作出一张高质量的病理切片是对病理技术员的基本要求。针对冷冻切片存在的问题，品管圈小组成员采用科学分析法和切实可行的措施，使冷冻切片重切率由原先的7.37%下降到活动后的2.17%，染色优良率由活动前的97.1%上升到98.9%，医师取材合格率由96.4%上升到98.2%，提高了冷冻切片的质量，并形成了一种行之有效的方法来保障往后每一张冷冻切片的质量。

此次活动提高了圈员的整体素质，增强了团队合作意识。品管圈活动激发了技术员参与管理的意识，充分调动了圈员质量管理的积极性，使圈员的学习能力有了很大的提升。PDCA活动可以推广到整个科室管理当中，包括常规HE制片质量管理，免疫组化染色质量控制等。有学者通过成立质量管理小组并进行PDCA活动，提高了病理技术和诊断质量，尤其在减少病理切片重切率和提高常规病理组织切片优良率上效果显著[4-5]。在病理科的各个相关环节，如接受标本、标本管理，PDCA也得到了广泛应用[6-7]。通过品管圈活动，增强了病理技术人员的工作积极性、学习自主意识和团队合作精神，从而进一步提高了病理制片质量，更好地服务于临床。