儿童和青少年腺泡状软组织肉瘤22例临床病理学特征

赵鹏媛，任华艳，李惠翔

细胞毒性化疗具有耐药性，在可行的情况下采用根治性手术是唯一公认有效的治疗方法[4-5]。本文回顾性分析22例儿童和青少年ASPS的临床表现、影像学结果、病理学特征和预后，并将其与成人ASPS进行对比分析，从而提高对该罕见肿瘤类型的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2012年1月～2020年12月郑州大学第一附属医院收治的22例儿童和青少年ASPS标本。从患者的病历中收集有关临床信息，包括临床表现、影像学检查(CT、MR)、治疗方式和预后情况。ASPS的诊断均由郑州大学第一附属医院经验丰富的2名病理医师对病理切片进行判读复核。随访数据来自病例记录或与患者及其家属的电话随访。根据RECIST1.1实体肿瘤反应评价标准评价肿瘤反应。

1.2 方法所有病例均行HE和免疫组化染色，8例行PAS染色，5例行D-PAS染色，3例行FISH检测。免疫组化染色采用EliVision两步法，主要抗体包括CK、EMA、desmin、vimentin、MyoD1、Myogenin、SMA、HMB45、CgA、Syn、CD56、NSE、CD34、TFE3。特殊染色：行PAS或D-PAS组织化学染色。FISH检测采用TFE3(Xp11.2)基因断裂探针检测，探针包括2个荧光信号序列，绿色荧光信号标记TFE3(Xp11.2)基因端粒端，红色荧光信号标记染色体着丝粒端，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特点22例儿童和青少年ASPS患者初次就诊时16例为局限期病变，6例为局部病变合并远处转移，男性12例，女性10例，男性略占优势(54.5%)，中位发病年龄11.4岁(1.4～18岁)，中位肿瘤最大径为4.7 cm(1.3～18.0 cm)。原发肿瘤均位于深部肌肉组织内或筋膜下，最常见的发病部位是下肢(11例，50%)，其次是头颈部(5例，22.7%)、躯干(3例，13.6%)、上肢(3例，13.6%)。临床主要表现为局部渐进性增大的无痛性肿块。术前病程0.5个月～3年，平均8.3个月。术前诊断：5例血管瘤、1例淋巴管瘤、1例滑膜肉瘤，15例诊断不清，临床诊断均未考虑此病。将初次就诊时局限期和转移期患者的临床特点进行对比，发现就诊时原发肿瘤最大径转移组(9.9 cm)大于局限组(3.8 cm)，差异有统计学意义(P=0.047)。两组患者在年龄、性别和发病部位方面差异均无统计学意义。

2.2 影像学特征8例患者接受MR检查，6例患者行CT检查，4例患者同时接受CT和MR检查，肿瘤的形状和边缘为圆形或卵圆形，呈分叶状。在10例CT检查图像上，对比增强CT扫描显示强烈的肿瘤强化(图1A)。在12例MR平扫图像上，与病变周围肌肉相比，T1加权MR图像肿瘤呈等或稍高信号，T2加权图像显示肿瘤呈高信号，9例增强MR图像显示显著强化和肿瘤内血管信号空洞(图1B)。

图1 A.增强CT示：左侧大腿部肿块，有强烈的肿瘤强化；B.增强MR示：左侧大腿部肿块，有强烈的增强和血管信号空洞

2.3 病理检查

2.3.1眼观 肿瘤呈结节状，圆形、椭圆形，肿瘤有不完整或完整包膜(6例，27.3%)，边界尚清。肿瘤

切面呈灰红或灰白色，质地中等到硬，鱼肉状，2例可见出血、囊性变(图2A)。

2.3.2镜检 镜下18例肿瘤细胞特征性排列成器官样、巢状或腺泡状结构，其中2例可见出血、囊性变(图2B)。肿瘤细胞巢由纤维结缔组织间隔隔开，结缔组织包含由扁平内皮细胞排列的血管通道(图2C)。3例肿瘤细胞呈实体为主的非腺泡生长模式(图2D)。肿瘤细胞体积较大，呈圆形、椭圆形或多边形，具有明显的上皮样外观，大小和形状相似，细胞边界清晰。胞质透亮或含丰富嗜酸性颗粒，细胞核大，核仁突出，染色质呈细颗粒状，核异型性不常见，有丝分裂不常见。4例可见血管内瘤栓形成(图2E)。

2.3.3免疫组化和特殊染色 ASPS最显著的免疫表型特征是TFE3(19/22)强颗粒细胞核染色(图2F)，vimentin(2/3)、CD68(3/3)阳性，CD34(10/10)呈血管阳性，CD10(3/3)、NSE(1/1)呈局灶阳性，CK、EMA、desmin、MyoD1、Myogenin、SMA、HMB45、CgA、Syn、CD56均阴性。特殊染色：PAS(8/8)和D-PAS(3/5)染色后，肿瘤细胞质内均可见紫红色针状或棒状结晶体(图2G)。Ki-67增殖指数为1%～30%。

2.3.4FISH检测 3例TFE3免疫组化阴性患者行TFE3基因探针检测，结果显示肿瘤标本均发生不平衡断裂易位(图2H)。

图2 A.ASPS肿瘤切面灰黄色，质软到中，可见出血、囊性变；B.肿瘤细胞排列呈巢状、腺泡状，可见出血、囊性变；C.肿瘤细胞周围可见血管围绕；D.肿瘤细胞呈实性、片状排列；E.血管内瘤栓；F.肿瘤细胞TFE3呈核阳性，EliVision两步法；G.肿瘤细胞胞质内见紫红色针状结晶体，PAS染色；H.FISH检测TFE3基因断裂易位

2.4 治疗和预后16例局限期疾病患者均接受原发肿瘤广泛切除，术后放疗3例，术后化疗4例。随访期间，局部复发1例(手术切缘阳性)，远处转移3例(其中2例未接受辅助治疗)，截至末次随访，16例局限期疾病患者均存活。6例初次就诊时发生远处转移的患者行手术+化疗3例，单纯化疗2例，靶向+免疫治疗1例。随访期间，5例接受化疗的患者均未观察到肿瘤反应；1例接受抗血管生成靶向药(安罗替尼)和免疫检查点抑制剂(特瑞普利单抗)联合治疗的患者，原发肿瘤获得部分缓解，转移灶病情稳定。其中1例腹膜后患者(手术切缘阳性)于治疗后8个月死于该疾病。22例患者平均随访时间44.7个月(5～108个月)，13例无瘤生存，8例带瘤生存，1例死亡，5年生存率为95.2%。

3 讨论

3.1 临床特征成人ASPS最常见于大腿或臀部的深部软组织；累及头颈部区域(如舌头和眼眶)在儿童和婴儿中更为普遍[5-6]。本组>5岁患者与成人一致，最常见的发病部位是下肢；≤5岁患者中4例(80%)发生于舌部，与Akinyamoju等[2]报道的舌部ASPS是一种儿童肿瘤相符。ASPS多表现为无痛性生长的肿块，但与其他软组织肉瘤相比具有较大的转移潜能。一项Seer分析显示，成人ASPS在初次就诊时远处转移率高达20%～40%，肿瘤大小与远处转移密切相关，原发肿瘤最大径>5 cm者更易发生转移[7]。本组15例肿瘤最大径≤5 cm的患者中有11例(73%)表现为局限性疾病，而7例肿瘤最大径>5 cm的患者在初次就诊或随访期间均发生远处转移，表明肿瘤大小间接反映了肿瘤生长的速度和肿瘤的生物学侵袭性。儿童和青少年ASPS就诊时远处转移率为27.2%，略低于成人，这可能与儿童和青少年肿瘤相对较小有关。

3.2 影像学特征Mcaddy等[8]报道成人ASPS典型的影像学特征是与周围结构相比，肿瘤在T1和T2加权图像上显示高信号强度，并且在对比增强CT和MR图像上有强烈增强；通常可见血管信号空洞和中央坏死[9]。这些影像学特征与病理标本上肿瘤的高血管密度密切相关。本组中MR表现与成人部分表现一致，T1加权MR图像肿瘤呈等或稍高信号，这一独特特征与大多数儿童和青少年软组织肉瘤形成对比，后者在T1加权图像上表现为低信号[9]，但在T2加权或对比增强图像上没有中央坏死，这可能是因为儿童和青少年患者肿瘤相对较小，肿瘤细胞分化程度较高，核分裂象罕见。当在未增强的T1加权MR图像上看到生长缓慢、对比周围肌肉组织有轻微的高信号，包含血流空洞，在增强CT或MR图像上看到强烈增强时，应考虑ASPS的诊断。

3.3 病理诊断成人ASPS大体表现为肿瘤有完整或不完整的包膜，呈结节状，边界尚清，切面灰白或灰褐色，呈鱼肉状，肿瘤较大时可伴有出血、囊性变。镜下成人ASPS肿瘤细胞排列具有典型的腺泡状、器官样结构，肿瘤细胞通常较大，呈多角形，大小和形状较为一致，核泡状，核仁突出，细胞质呈颗粒状至透明，部分成人患者肿瘤细胞有明显异型性，核分裂象多见。本组儿童和青少年ASPS与成人相比存在以下几点差异：(1)儿童和青少年患者较少发生出血、坏死和囊性变(2/22)。(2)发生于头颈部以外的17例肿瘤细胞同样呈腺泡状排列，但细胞形态较温和，核分裂象少见。(3)5岁以下儿童患者更好发生于舌部，且呈实性片状排列；与国外文献报道儿童和青少年ASPS的肿瘤细胞发育相对成熟、异型性较小的结果一致。

在肿瘤细胞上检测到ASPL-TFE3转录融合形成的不平衡易位del(17)t(X，17)(p11，p25)，可以特异地解释ASPS的发生，ASPS中TFE3免疫组化显示中等至强的核染色[10-11]。Sharain等[10]研究显示免疫组化检测TFE3的灵敏度和特异度分别为70%和95%，FISH检测具有很高的灵敏度和特异度(均为100%)。然而，当肿瘤发生在不常见部位、肿瘤细胞形态不典型、石蜡包埋组织为复发的肿瘤标本、石蜡包埋组织存放时间过长或保存不当时，TFE3免疫组化可能显示弱阳性或阴性，此时FISH检测是最可靠的方法。本组中3例TFE3免疫组化为阴性(1例为复发病例，1例为2年后在行免疫组化检测)，行FISH检测均发现基因断裂。其余未行FISH检测的病例结合影像学表现、组织形态和免疫组化综合分析可以确诊为ASPS。D-PAS染色胞质内晶体同样具有诊断作用，本组8例行PAS和3例行D-PAS染色，均为阳性。

3.4 鉴别诊断ASPS的病理形态学特征应进行鉴别诊断的肿瘤包括副神经节细胞瘤、颗粒细胞瘤、腺泡状横纹肌肉瘤[12]。(1)副神经节细胞瘤：好发于中老年人，通常沿交感神经链分布，原发肿瘤几乎不发生在四肢。组织学上副神经节瘤也可显示腺泡状、器官样结构，但瘤巢周围由S-100蛋白阳性的支持细胞围绕，胞质嗜碱性，细胞核染色质细腻，有神经内分泌肿瘤细胞核的“胡椒盐”改变，核仁一般不明显，免疫组化神经内分泌标记如CgA、Syn等为阳性，而TFE3阴性，PAS染色胞质无阳性颗粒，这些特征可与ASPS鉴别。(2)颗粒细胞瘤：儿童少见，瘤细胞呈巢或簇状排列，胞质嗜酸性，但瘤组织腺泡状结构、血窦不典型，当ASPS主要表现为实性片状的嗜酸性细胞时，与颗粒细胞瘤鉴别困难。以往有文献报道颗粒细胞瘤也可以表达TFE3，但同时S-100、inhibin、SOX10阳性，可与ASPS鉴别。(3)腺泡状横纹肌肉瘤：多见于儿童或青少年，好发于四肢，与ASPS鉴别主要是腺泡之间为纤维组织，通常出现水肿或黏液样背景，缺乏窦状血管网，瘤细胞体积相对较小，胞质红染嗜酸性，可见肌母细胞，部分细胞可见横纹，免疫组化肿瘤细胞肌源性标志物如Myogenin、MyoD1核阳性，而TFE3阴性。

3.5 治疗与预后文献报道成人ASPS的5年生存率为47%～64%，就诊时局限期和转移期疾病患者的5年生存率分别为82%～100%和37%～68.6%，远处转移是患者不良的预后因素[13]。本组儿童和青少年ASPS患者的5年生存率为95.2%，仅1例腹膜后发生肺转移的患者死于该疾病，与成人相比预后较好。生存率的差异可能是因为就诊时患者肿瘤相对较小、大多数患者(72.7%)未发生远处转移并接受了原发肿瘤完整切除。在治疗上，手术扩大切除对局限期疾病患者在实现局部控制方面起关键作用[11]。对于晚期或转移性疾病，传统的细胞毒性化疗方案对大多数患者疗效甚微，血管生成抑制剂和免疫检查点抑制剂为ASPS患者提供了新的治疗策略[12]。本组局限期患者中，手术切缘阴性和阳性患者的远处转移率分别为13%和100%，然而由于手术切缘阳性患者较少，无法进行统计学分析，但我们仍能观察到原发肿瘤扩大切除是局限期患者治疗的关键。对于化疗，无论局部或转移性疾病状态如何，均未观察到肿瘤反应。本组1例接受安罗替尼和特瑞普利单抗联合治疗的患者，原发部位肿瘤获得部分缓解。但观察病例数有限，无法得出任何明确证据，且以往关于抗血管生成药物和免疫抑制剂在儿童和青少年ASPS中疗效的文献报道有限，并且多数为回顾性研究，目前仍需积累大量病例进行分析。

综上所述，儿童和青少年ASPS与成人相比，在发病部位、影像学表现、病理学特征和预后方面均存在差异，儿童和青少年原发肿瘤可切除性高，对化疗不敏感，抗血管生成药物和免疫抑制剂可为其提供新的治疗策略。