某医院288例手术部位感染多重耐药菌耐药分析

马翠萍，丁风琴，朴文花

近年来，随着有创操作的增加、抗菌药物的不规范使用，加之耐药基因的广泛传播，细菌耐药性越来越多，多重耐药菌日益严重，给临床抗感染治疗带来了较大困扰。手术部位感染是手术后患者常见的医院感染和手术并发症，居最常见医院感染的前三位[1]，手术部位多重耐药菌感染将会延长患者住院时间，增加患者经济负担，因此本研究回顾性分析本医院手术部位多重耐药菌分布及耐药性情况对于合理用药和感染防控具有的重要作用。

1 资料方法

1.1 一般资料：本研究收集2017年—2018年宁夏回族自治区人民医院发生手术部位感染的各科室送检的伤口分泌物阳性标本1 160例，剔除同一患者同一部位检出的相同菌株。

1.2 研究方法

1.2.1 菌株的分离与鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》第四版中相关规定进行培养、分离菌株，采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 COMPACT 全自动微生物鉴定仪及配套鉴定卡鉴定菌株。

1.2.2 药敏试验:采用最小抑菌浓度MIC或者K-B纸片扩散法对分离菌株进行体外药敏试验。将碳青霉烯类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、磺胺类、喹诺酮类等临床使用的抗菌药物中的3类及3类以上同时耐药的菌株判定为多重耐药菌[2-3]。药物敏感试验、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、超广谱-β内酰胺酶(ESBLs)的判断标准依据2011年美国临床实验室标准化协会2014年标准进行。室内质控采用标准菌株大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853，采购于卫生部临检中心。

1.3 统计学方法：采用SPSS统计软件，计数资料进行χ2检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌检出情况：发生手术部位感染的1 160份阳性标本中革兰阴性菌584株(占50.3%)、 革兰阳性菌554株(占47.8%)、真菌22株(占1.9%)。排前六位的病原菌依次为金黄色葡萄球菌281株(占24.2%)，大肠埃希菌251株(占21.6%)，肺炎克雷伯杆菌107株(占9.2%)，肠球菌属92株(占7.9%)，铜绿假单胞菌66株(占5.7%)，鲍曼不动杆菌40株(占3.4%)。

2.2 多重耐药菌检出情况：1 160株标本检出多重耐药菌288株，占24.8%，其中检出ESBLs阳性大肠埃希菌99株(占34.4%)，MRCNS 76株(占26.4%)，MRSA 44株(占15.3%)，多重耐药的鲍曼不动杆菌31株(占10.8%)，ESBLs+肺炎克雷伯杆菌21株(占7.3%)，多重耐药的铜绿假单胞菌9株(占3.1%)，耐碳青酶烯类抗菌药物肠杆菌科细菌8株(占2.8%)。各种耐药菌的分离率，见表1。

表1 多重耐药菌分离率

2.3 多重耐药菌科室分布：多重耐药菌科室分布见表2。

表2 多重耐药菌的科室分布

共检出288株多重耐药菌中，骨科检出79株，占27.4%；普外科检出72株，占25.0%；ICU检出59株，占20.5%；妇产科检出24株，占8.3%。其他科室检出数量较少，见表2。

2.4 多重耐药菌对常用抗菌药物的耐药情况：见表3至表4。

表3 多重耐药革兰阴性杆菌的分析[n(%)]

表4 耐甲氧西林葡萄球菌的多重耐药菌的耐药性分析[n(%)]

3 讨论

结果显示，手术伤口感染革兰阴性菌584株(占50.3%)、 革兰阳性菌554株(占47.8%)、真菌22株(占1.9%)，说明我院手术部位感染以阴性杆菌为主，排前六位的病原菌依次为金黄色葡萄球菌281株(占24.2%)，大肠埃希菌251株(占21.6%)，肺炎克雷伯杆菌107株(占9.2%)，肠球菌属92株(占7.9%)，铜绿假单胞菌66株(占5.7%)，鲍曼不动杆菌40株(占3.4%)。分析结果与其他地区医院报道基本一致[4]，只是百分比略有不同，患者受伤环境不同，发生手术部位切口感染的病原菌种类、分布及耐药性具有各自特点。

1 160株标本检出多重耐药菌288株，占24.8%，检出ESBLs阳性大肠埃希菌99株(占34.3%)，MRCNS 76株(占26.4%)，MRSA44株(占15.3%)，多重耐药的鲍曼不动杆菌31株(占10.8%)，ESBLS阳性肺炎克雷伯杆菌21株(占7.3%)，多重耐药的铜绿假单胞菌9株(占3.1%)，耐碳青酶烯类抗菌药物肠杆菌科细菌8株(占2.8%)，说明我院手术部位感染多重耐药菌以ESBLs阳性大肠埃希菌为主，检出了2.8%的对碳青酶烯类抗菌药物耐药的肠杆菌细菌。以前认为碳青酶烯类抗菌药物是治疗耐药革兰阴性杆菌的最后一道防线，碳青酶烯类耐药株的出现提示临床医生应合理使用抗生素。

1 160株阳性标本检出金黄色葡萄球菌281株，凝固酶阴性的葡萄球菌159株，说明本院的葡萄球菌感染以金黄色葡萄球菌为主，但是在检出的281株金黄色葡萄球菌中只检出了44株耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，分离率为15.7%，检出的凝固酶阴性葡萄球菌只有159株，却有76株耐甲氧西林的菌株，分离率为47.8%，高于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌的分离率，差异具有统计学意义(χ2=52.884，P<0.05)，这也与2017年CHINET中国细菌耐药性监测统计的结果基本一致[5]。以往认为凝固酶阴性葡萄球菌是共栖于皮肤、黏膜的非致病菌，随着临床有创操作的应用加之患者自身免疫功能下降以及抗菌药物的使用，越来越多凝固酶阴性的葡萄球菌越来越耐药，最明显的就是耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌检出率高于耐甲氧西林的葡萄球菌，这提示临床医生应注意合理使用抗生素，没有发现耐万古霉素的肠球菌。

分布以ICU、普外科、骨科为主，这与有创操作及抗生物用药有关。另外值得注意的是妇产科的检出率居于这三个科室之下，但是高于其他普通科室，这与妇产科剖宫产手术率升高及剖宫产用药有关[6-7],所以应该注意手术适应症，减少有创操作。

产ESBLS的大肠埃希菌对碳青酶烯类抗菌药物的耐药率<2%,对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁的耐药率<20%,对头孢菌素类、喹诺酮类及复方新诺明的耐药率高达60%以上。产ESBLs的肺炎克雷伯杆菌对碳青酶烯类抗菌药物的耐药率1%,对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁的耐药率<20%,对喹诺酮类耐药率为30%左右，对头孢菌素类及复方新诺明的耐药率高达60%以上。多重耐药的铜绿假单胞菌对除复方新诺明以外的抗菌药物耐药率都在40%以下，对碳青酶烯类耐药率为3%，对阿米卡星为0%，这也与本医院医生不使用阿米卡星有关。多重耐药的鲍曼不动杆菌耐药率很高，对除了复方新诺明和米诺环素以外的其他抗菌药物的耐药率达到70%以上，对头孢菌素类耐药率甚至达到90%以上。从表2可以看出，这些多重耐药的鲍曼不动杆菌几乎全部来自ICU，ICU环境污染是多重耐药鲍曼不动杆菌感染暴发的主要原因[8]，注意有两株多重耐药的鲍曼不动杆菌来自于骨科，因此要严格执行多重耐药菌隔离和治疗规范，定期对环境和物品进行消毒，控制和减少多重耐药菌感染。

多重耐药菌多携带多种耐药基因，随质粒可以在同一种或者不同菌株之间传播。因此我们更应该严格执行多重耐药菌隔离和治疗措施，定期消毒，减少有创操作，合理使用抗菌药物，加强手术后护理，控制和减少多重耐药菌的感染。