重症超声联合PICCO技术容量管理对ARDS预后的影响

卢 燕，李学莉，张 悦，姜 城

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、肺外因素导致的急性进行性呼吸衰竭[1]。其主要病理特征是由于肺毛细血管通透性增高而导致的肺水肿。很多学者对ARDS都进行了相关研究，但ARDS病死率仍居高不下，严重危害人类生命安全，继续研究ARDS仍有重要意义。2012年柏林会议提出的ARDS定义将其分为轻度、中度和重度[2]，死亡率也随着严重程度攀升，重症医学科收治的常为中重度ARDS患者。顽固性低氧血症是ARDS特征性表现，通透性肺水肿是导致低氧血症的主要原因。ARDS的治疗方案有两大重要的措施，一是肺保护通气策略，二是容量管理，由此我们可知合理的容量管理是ARDS非常重要的一环。传统容量评估方式选择中心静脉压(CVP)、尿量、乳酸、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、每搏量变异(SVV)、被动抬腿实验、放射检查资料等，近些年来出现脉搏指示剂连续心排出量监测(PICCO)技术、重症超声等。本研究通过重症超声联合PICCO技术进行容量管理评估，探究重症超声是否具有很好的补充性或者优越性。现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取银川市第一人民医院重症医学科2017年1月至2019年3月收治的ARDS病人，按照纳入标准和排除标准，最终入组病人60例。其中纳入标准包括：①符合ARDS柏林诊断标准[2]；②患者及家属知情，愿意将临床资料加入本研究；③年龄≥18岁。排除标准包括：①临床资料不齐全；②合并严重心脏疾病；③合并间质性肺病；④合并慢性阻塞性肺病；⑤合并严重免疫系统疾患。60例病人按照随机数字法分为研究组和对照组各30例，研究组即为重症超声联合PICCO技术组，对照组即为PICCO技术组。2组患者年龄、性别、APACHE II评分、基础NT-proBNP和基础乳酸对比具有可比性。本研究获得银川市第一人民医院伦理委员会的批准。

1.2 方法:采集2组患者的相关病史资料，动态监测生命体征,给予肺保护性通气策略、容量管理、营养支持及器官功能支持等综合治疗。患者入科后经家属同意后选用右侧锁骨下静脉行中心静脉穿刺置管术，行股动脉穿刺置入PICCO专用导管，连接PICCO相关组件(迈柯唯(上海)医疗设备有限公司生产，型号：PV2014L16-A)及监护仪，监测患者胸腔内血容积指数(ITBVI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)和血管外肺水指数(EVLWI)等参数。PICCO指导容量管理[3-4]：当ITBVI小于850 mL/m2、EVLWI小于7 mL/kg时，行积极补液治疗；单纯当ITBVI小于850 mL/m2时行限制性补液方案；当EVLWI大于7 mL/kg时，行限制性补液方案并适度利尿处理。容量管理目标是MAP大于65 mmHg，EVLWI小于10 mL/kg,SVV小于10%，GEDVI维持在正常值(680～800)mL/m2,ITBVI 维持在正常值(850～1 000)mL/m2。重症超声容量管理是对体循环容量、心功能和肺水进行容量管理的策略[5-6]。重症超声对体循环容量评估指标为下腔静脉内径和下腔静脉塌陷率，控制通气时下腔静脉内径低于15 mm或者自主呼吸时下腔内径低于10 mm，且下腔静脉塌陷率大于50%，提示低容量状态，行补液治疗；相反若下腔静脉内径高于20mm，下腔静脉塌陷率小于20%，提示高容量状态，行限制补液和利尿治疗；若下腔静脉内径处于(15～20)mm，注意下腔静脉塌陷率，若小于20%，行限制补液，若大于50%，注意结合PICCO技术监测到的相应参数进行综合考虑。右心功能评价主要指左右心室舒张面积，当右心室扩张时，室间隔向左移动，右心室扩张或者压力负荷过高都提示容量负荷过大，行液体负平衡措施。肺水监测方法：患者平卧位，超声探头5 MHz，目测双肺上蓝点、下蓝点、后蓝点、膈肌点和PLUS点，关注B线数目。4种超声征象为：正常通气(肺滑动征和水平A线)，间质综合征(间质7 mm的B线)、肺泡间质综合征(间距小于3 mm的B线)和肺实变。大于2条B线的存在提示肺水肿的出现，B线越多提示肺水肿越严重，行利尿液体负平衡管理策略[7]。超声操作由同一具有丰富经验的超声医生完成。

2 结果

2.1 2组病人一般资料的比较:研究组男性20例，女性10例；对照组男性21例，女性9例。两组年龄、性别、入科APACHE Ⅱ评分、基础NT-proBNP和基础乳酸(LAC)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组病人累积液体正平衡、氧合指数、中心静脉压(CVP)的比较:研究组第1、3、5、7天累积液体正平衡低于对照组(P<0.05) ；研究组第1、3、5、7天氧合指数均高于对照组(P<0.05)；研究组第1、3、5、7天CVP低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组病人累积液体平衡、氧合指数和CVP的比较

2.3 2组病人预后的比较:研究组机械通气时间、住ICU时间分别为(200.72±71.62) h、(9.69±3.91)d，均明显低于对照组(P<0.05)；研究组和对照组28天病死率分别为26.7%和40.0%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组病人机械通气时间、住ICU时间和28 d 病死率比较

3 讨论

ARDS是多种病因导致的一种严重临床综合征[8]，脓毒症(Sepsis)相关的ARDS(SARDS)占ARDS病因的25%～50%[9]。ARDS低氧血症难以纠正的原因是通透性肺水肿，ARDS的治疗关键是容量管理。目前学者倾向认同限制性液体管理相对开放性液体管理对ARDS患者更受益，同时注意保证重要脏器灌注，那么更加精准的容量管理评估显得尤为重要。我们力求在保证重要脏器灌注保证肺循环血流基础上通过限制性液体管理将肺水降到最低，得到更好氧合，肺损伤更小，有更好临床结局。本研究通过血流动力学的武器重症超声联合PICCO技术和单纯的PICCO技术对ARDS容量管理进行研究，力求通过预后找到更好容量管理评估策略。

ARDS典型特征是弥漫性肺泡水肿(DAD)，容量管理主要采取限制性液体管理或利尿脱水改善肺水严重程度。寻求相对更加精准的容量评估技术或方式，其目标就是ARDS输注液体最小化、最佳化、个体化。PICCO技术可以监测ITBVI、GEDVI、EVLW等多个血流动力学指标[10],可以帮助我们评估容量和肺水情况，研究中尽可能将ITBVI和GEDVI维持在正常值，降低EVLWI的数值，达到液体管理的目标，最终改善或保护患者肺功能。血管外肺水(EVLW)包括细胞内液、肺泡液和肺间质液。细胞内液变化较小，EVLW变化主要是肺泡液和肺间质液变化[11]。有研究[4,12-13]指出EVLWI与氧合指数呈负相关，其对ARDS预后有评估价值，EVLWI越低，死亡率越低。有研究[14]表明，PICCO监测技术液体管控虽不能改善ARDS患者60天病死率，但可改善氧合、缩短机械通气时间。

重症超声是近年来发展起来的新技术，其相对于PICCO技术简单、无创、更易重复。其中肺部超声可以评估EVLW[15]，通过典型彗尾征(B线征)影像的判读来评估EVLW严重性，肺通气评分(LUS)在B线检测基础上较准确评估EVLW。超声可以测量下腔静脉内径和塌陷率评估容量状态，可以对心功能进行评估，尤其关注左右心室的大小及肺动脉压力等指标，间接评估容量状态。通过重症超声监测可以综合评估病人容量状态、评估EVLW情况，决定我们的治疗策略、调整治疗目标。本研究获得重症超声联合PICCO技术组容量管理累积液体平衡量明显少于PICCO技术组，这个研究结果也证实联合了重症超声技术液体负平衡更多，氧合指数得到改善。即多方式联合评估对预后更有价值[16]。

CVP是压力指标，往往被用来进行容量评估，尤其对于心功能情况明了的心功能正常患者，本研究基础NT-proNBP比较无差异且在正常值范围内。研究对象无心脏疾患，CVP容量评估价值较大，CVP正常范围为8～12 mmHg，研究组CVP较对照组低，研究组氧合指数改善较对照组好。研究在某种程度上支持CVP越低越好。同时也看到研究组较对照组液体管控平衡点略好。

ARDS患者均采用肺保护通气策略[17]，研究发现研究组机械通气时间和住ICU时间均短于对照组，与研究组氧合指数改善好相一致。统一的肺保护通气策略和不同的容量管理指导方案下，研究组能够早脱离呼吸机、早转出ICU，提示重症超声联合PICCO技术容量管理具有一定优势。28天病死率2组没有统计学意义，但研究组死亡例数少于对照组。