食道超声引导下经皮和经胸房间隔缺损封堵术的对比研究

王 虎,苏金林，李璐尧，杨晓连，石冰清

房间隔缺损(ASD)是一种常见的先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的8%～10%，成人有30%～40%的先天性心脏病为ASD。近年来，X线下经皮封堵和微创经胸封堵的技术已显著改善，在一些ASD患者中取得了令人满意的结果，并且成为另一种标准术式。但是，前者需要X射线辐射，而后者仍需要外科手术小切口，存在术后气胸、疼痛、心包和胸腔积液等并发症，并且切口疤痕影响女性乳房美观。上述2种方法均有不足，目前食道超声引导下经皮房间隔缺损封堵术技术逐渐成熟，可以避免以上2种方法的不足，我科应用该项手术后取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年6月至2019年6月在我院就诊的180例ASD患者。年龄10～73岁，ASD最大直径30 mm，最小直径5mm。以上患者采用随机对照方法(采用随机序列软件，产生1～180随机序列数。然后按患者就诊顺序，依次从前至后取用随机序列数。奇数者入经皮组，偶数者入组(经胸组)分为经皮房间隔缺损封堵组(经皮组) 90例，经胸房间隔缺损封堵组(经胸组)90例。180例患者常规检查均包括体格检查、心电图检查、胸部X线检查以及至少两次经胸超声心动图检查，并进行血常规检查以排除抗血小板治疗的禁忌证，见表1。

1.1.1 纳入标准：①年龄大于10岁。②经胸超声心动图确诊单个ASD。③ASD直径大于5 mm，小于等于30 mm。④肺动脉压小于75 mmHg。⑤下腔静脉最大直径大于5 mm。⑥血液动力学为左向右的分流。

1.1.2 排除标准：①原发孔房缺损或静脉窦房缺。②严重的肺动脉高压导致的右向左分流。③穿刺部位感染或伴有下肢静脉血栓。④同时存在其他心脏畸形，需要在体外循环下手术治疗。

1.2 超声心动：术前经胸超声心动图(TTE)胸骨旁，剑突下和心尖部多部位多普勒彩色超声(Vivid E95)和配套M5SC-D超声探头检查ASD。 术中经食道超声心动图(TEE)应用多普勒彩色超声(IE33)和食道超声探头(S7-t3)用于精确确定ASD大小(最大直径)，缺损周围结构、形态特征和手术过程中的缺损边缘直径。全身麻醉和单腔气管插管后，患者仰卧位。在手术开始时进行TEE，以确认TTE检查结果和封堵伞的选择。测量缺损的最大纵向和横向直径，以确定封堵器尺寸。通常，通过在经胸组缺损的纵向直径的最大值上增加4～6 mm并在经皮组中的最大缺陷直径上增加6 mm，来选择封堵伞的尺寸。

1.3 封堵器：改良型房间隔封堵器是由先健科技(深圳)有限公司制造的镍钛合金自对中装置，适用于经胸和经股静脉的输送系统。

1.4 手术方法

1.4.1 经皮股静脉穿刺导管内房间隔缺损封堵术：先通过右侧股静脉入路，再通过下腔静脉进行房间隔缺损封堵的方法[1]。应用Seldinger技术将180 cm 0.035英寸超滑导丝通过下腔静脉，使J型尖头到达右心房。 5 Fr MPA 2诊断导管随后沿导丝并保持尖端抵住房间隔到达上腔静脉与右心房的交点。引导导管逆时针旋转引导导管通过房间隔缺陷，然后拔出导丝，以cook加硬导丝通过导管引导下通过房间隔缺损，导丝置入左房，然后固定加硬导丝，同时拔出导管，整个过程由TEE指导。将输送鞘和扩张器沿着加硬导丝穿过隔缺损推进到左心房中，拔出扩张器保留输送鞘，然后将Amplatzer房间隔缺损封堵器装入输送鞘的通过穿刺点输送入缺损并进入左心房内。在TEE监视下，将左房内伞盘展开，并回拉输送鞘，直到伞盘平行于房间隔，同时保持输送鞘上合适的牵引力，并且拖曳伞盘以检查其定位和固定。在TEE未发现严重的残留分流之后，通过旋转输送钢缆释放封堵器。从右心房中取出输送鞘和输送钢缆，并在穿刺点进行加压包扎。

1.4.2 经胸房间隔缺损封堵术：在全麻下通过胸骨旁入路进行术中闭合房间隔缺损的微创技术。在右胸骨旁的右前第三或第四肋间隙切开2.5～3 cm的切口，切开心包止血后给予100 IU/kg肝素剂量和抗生素预防感染。在超声监测下，在右心房面选择最佳穿刺点。以4～0 porline线作为荷包线缝合在该点周围之后，以尖刀自穿刺点扎透心肌，用小蚊式血管钳从穿刺点轻柔扩张心肌，然后将选定的Amplatzer房缺封堵器装入尖端短的短输送套管中。在TEE的指导下，将安装封堵器的输送鞘沿穿刺点，通过房间隔缺损进入左房，伞盘的左房面被挤出，慢慢回拉输送鞘。调节与房间隔平行的左房内伞盘，然后松开右房内伞盘，保证房间隔被夹于左、右房伞盘之间。完全释放封堵器后，然后进行推拉实验以测试其稳定性。TEE观察封堵器位置和残留分流。穿刺点荷包线打结，确保穿刺点及心包内无出血，胸部切口确切止血、缝合。

1.5 患者随访：手术后，2组患者术后24 h内给予40 U/kg肝素静脉推注，阿司匹林以3 mg/(kg·d)，最大100 mg的剂量服用，持续至少6个月。静脉输注抗生素预防细菌性心内膜炎，预防时间48 h，术后第1天检查心电图和UCG，随访分别在术后1个月、3个月，6个月、12个月以及24个月进行心电图和TTE检查。 残余分流的定义是：微量(喷射宽度≤1 mm)，小量(喷射宽度≤2 mm)，中量(喷射宽度2～4 mm)，大量(喷射宽度≥4 mm)。

2 结果

2.1 一般资料比较：术前2组人口基线和临床特征在年龄、性别、体重、肺动脉高压的发生率、缺损直径或左心功能状态方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 术中、术后手术时间、ICU时间和住院时间比较：经皮组的手术成功率为96.7%(87例完全经皮完成)，剩余3例患者因房缺直径较大(>25 mm)且距下腔静脉缘短(<3 mm)而柔软，经皮尝试封堵失败后，改为经胸封堵手术。经胸组的手术成功89例(98.9%)，1例患者出现术后第一天封堵器脱落，紧急行体外循环下封堵伞取出及房缺修补术。经皮组与经胸组相比手术时间、ICU停留时间和住院时间明显缩短(P<0.05)，见表2。

表1 经皮、经胸组患者一般资料比较

2.3 2组房缺最大直径和D值比较：当ASD直径小于25 mm时，经皮组的封堵器D指数明显大于经胸组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；当ASD直径>25 mm时，经皮组的边缘距主动脉瓣距离大于经胸组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组术中及术后数据比较

表3 2组房缺最大直径和D值比较

2.4 并发症：经胸组发生胸腔积液有3例、心包积液2例，分别行胸腔穿刺引流及心包穿刺引流治疗。2组共有11例术后出现一过性窦性心动过缓，无心房颤动出现，无需进一步治疗。随访时间为12到26个月平均(18.4±9.8)个月。35例术前有肺动脉高压患者其肺动脉压力均下降或消失。手术后残余分流的患者随访12个月后均消失，随访期间未发现感染性心内膜炎、中风封堵器脱落患者。

3 讨论

目前，针对房间隔缺损的手术方法有四种标准类型：常规体外循环手术修补，胸腔镜辅助修补，机器人辅助修补和封堵器封堵[2]。其中，胸腔镜辅助修复可获得较小的手术切口，但仍需要体外循环，并有输血的可能。 与胸腔镜辅助方法相比，机器人手术具有灵活性、稳定性和机动性强的优点，但达芬奇系统昂贵且不常用[3]。自1976年首次报道临床治疗以来，许多中心将Amplatzer设备用于ASD已被视为心脏手术的替代选择[4]。 目前，封堵技术分为三种：X线透视下经皮经典ASD封堵，超声引导下经胸封堵术，超声引导下经皮封堵手术。

X线经皮封堵被认为是继发性ASD患者的首选，并且被认为是普遍有效和安全的[5-6]。然而，传统手术必须在透视引导下进行，并且具有局限性[7-8]。它们主要包括：①放射线照射可直接损害人体造血、内分泌、生殖和其他系统，并可能诱发恶性肿瘤。②X射线还会降低人体清除氧自由基的能力，导致人体的抗氧化功能处于抑制状态，从而造成间接伤害；尤其是对于10岁以下的儿童而言，其敏感性明显高于成人，并且辐射损害的风险大大增加。③当ASD大而缺损边缘小时，操作时间延长，X射线损伤严重。④年龄较小的儿童的血管直径较小，无法容纳输送鞘，因此介入封堵受年龄的限制，尤其是那些缺陷较大的患者，并可能发生心包填塞，医源性假性动脉瘤和动静脉瘘。⑤手术期间可能使用造影剂，这可能会损害肾脏功能。

经胸封堵ASD是近年来的一种新的手术方法。从右胸到右房的封堵ASD途径具有以下优点：①在TEE的指导下，可使医务人员和患者免受X线透视的辐射损害。②实时超声心动图监护仪具有清晰的解剖结构，可以更好地观察和引导封堵装置的释放过程。③没有年龄或体重限制，因为该手术是通过一个小的右胸切口进入右心房进行的。④输送系统短，技术灵活。输送鞘管垂直于房间隔，易于调节封堵器释放位置的角度，释放更容易、更准确。即使ASD很大，主动脉瓣或下腔静脉附近的边缘短或没有，也可以实施该手术。⑤经胸封堵是在手术室进行的。一旦封堵器脱落或手术失败，可以将其迅速转换为体外循环常规手术。在经胸封堵手术中，避免了封堵器释放脱落风险对患者造成的危害。缺点是必须在全麻气管插管下进行。它需要在右前胸壁2～3 cm处切开一个切口，可能会损伤乳内动脉并影响乳房发育[9]。

通过穿刺股静脉在无明显手术切口的情况下，进行经TEE引导的经皮ASD封堵[10]，整个过程在TEE的指导下完成。 这项研究发现，ASD的大小、下腔静脉的边缘以及选择封堵器的标准是手术成功的重要因素。①ASD的大小是手术成功的重要因素。 在这项研究中，ASD的直径小于25毫米。 经皮TEE引导的闭合术的成功率为100%，但是当ASD的直径大于25 mm时，成功率将低于经胸封堵。 因为在经皮封堵手术过程中，很难垂直于房间隔平面调节输送鞘管尖端。 输送鞘管与房间隔保持一定角度，封堵的左房伞盘不能平行于房间隔，并且在释放右房伞盘时，封堵器会滑入左心房。②ASD的边缘对于简单的TEE引导的经皮封堵，尤其是靠近腔静脉非常重要。 下腔静脉直径必须≥5 mm。 对于房缺距离主动脉瓣边缘距离，经皮封堵比经胸封堵要求更高。 脉瓣的边缘是封堵器上缘的支点，对经皮封堵的影响更大。 距离主动脉瓣边缘>3 mm或更厚的主动脉瓣边缘增加了成功的可能性。③封堵器的尺寸是成功封闭ASD的另一个关键因素。 对于正常的TEE引导的经皮ASD封堵，封堵器的尺寸应为缺损的最大直径加上6 mm，手术成功率较高。 在经胸封堵术期间封堵器平行于房间隔，因此释放很容易。 当ASD小于25 mm时，封堵器的尺寸应为缺陷的最大直径加4 mm，如果ASD的最长直径大于25 mm，则应为4～6 mm。

与经胸封堵术相比，TEE引导的经皮ASD封堵仅在TEE引导下进行，不同之处在于它不需要胸部切口，具有更少的创伤，更少的疤痕以及更短的手术和住院时间的特点[11-12]，这和我们的研究结果相同。如果在基本麻醉或利多卡因局麻的情况下进行手术而无需气管插管，则患者的康复速度会更快[13-14]。但是该种手术方法也有一定局限性，因输送鞘长，导致操作困难。经胸部切口封堵更简单，因为更容易将输送鞘调整到垂直于房间隔的位置，这样即使距主动脉瓣边缘接近零，手术也能成功。对于大直径ASD缺损，当经皮封堵失败时，经胸封堵可能会成功[15-16]，是很好的替代治疗方式。本研究中经皮组的3例患者在封堵器放置失败时中转为经胸封堵。对于最大直径小于25 mm的ASD，经皮ASD封堵术是安全可行的，可减少创伤，手术切口美观，疤痕更少，住院时间更短。 但对于最大直径大于25 mm的ASD，且距下腔静脉边缘小于3 mm的患者是有风险的，经胸封堵术可能是一个更好的选择。