肺康复治疗对慢性阻塞性肺疾病BODE指数及CAT评分的影响

李 涛,任英杰 ，杨晓芸

COPD发病率逐年增加，根据王辰院士的一项研究表明，我国40岁以上人群中，发病率已达13.7%[1]。该疾病是以持续气流受限为特征，患者肺功能为进行性下降，且呼吸困难逐年加重，活动耐力和生活质量明显下降，是高致残性慢性疾病，给患者个人乃至整个社会都带来了沉重负担。2006全球慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)中首次提出PR治疗为稳定期 COPD重要的非药物治疗措施之一[2]。PR治疗可改善患者的呼吸困难，提高运动耐力及健康相关生活质量，在COPD治疗中的重要性越来越得到关注。本研究对中、重度COPD稳定期患者制定不同的PR方法，比较不同PR方法对患者BODE指数和CAT评分的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料：收集2016年9月至2017年3月就诊于我院门诊并确诊为COPD患者197例，均符合中华医学会制定的《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)》的诊断标准[3]。根据肺功能测定结果收集中度99例、重度98例患者，中度和重度分组的标准为：肺功能检查50%≤FEV 1 % Pred<80%为中度，30%≤FEV 1 % Pred<50%为重度。排除标准：①支气管哮喘、肺炎、OSAHS、结核、肺间质纤维化、肺栓塞等其他呼吸系统疾病；②不稳定性心绞痛、心梗的心脑血管疾病；③严重肝肾功能衰竭；④代谢异常疾病。2组均随机各分为3组，1组为进行12周的PR治疗，1组为进行24周的PR治疗，另1组为对照组。中、重度COPD组内研究对象的年龄、性别、肺功能差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者基本资料

1.2 方法：收集所有患者入组时的CAT评分、BODE指数。所有患者每月回访1次，持续2年，对PR组行健康教育，指导督促患者进行康复锻炼。对照组仅给予常规药物治疗及疾病基本知识宣教。PR处方制定：运动锻炼，运动锻炼以步行、慢跑锻炼为主，上肢训练采用平举上肢的方法，每天30～40次，根据个体情况增加0.5～1 kg阻力行上肢抗阻训练；运动强度达到呼吸困难指数(Borg)4～5分作为上限；运动时间每周3～4次，每次30～40 min。呼吸操：①平静呼吸；②立位吸气，前倾呼气；③单举上臂吸气，双手压腹呼气；④平举上肢吸气，双臂下垂呼气；⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气；⑥抱头吸气，转体呼气；⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；⑧腹式缩唇呼吸，吸呼比为1∶2～1∶3；⑨平静呼吸。每天至少锻炼1次，每个动作完成5～10个。营养支持：补充营养和增加能量摄入与运动锻炼相结合。

1.3 观察指标：于12周、24周、1年、72周及2年观察所有患者CAT评分、BODE指数。

2 结果

2.1 CAT评分的比较：中、重度组持续PR治疗12周组和24周组患者的CAT评分在观察12周、24周、1年较康复前明显改善(P<0.05)，而终止PR治疗后，观察72周及2年上述指标下降，且与康复前比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者的CAT评分在观察12周、24周、1年、72周及2年与康复前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 CAT评分的比较(分，

2.2 BODE指数的比较：中、重度组持续PR治疗12周组、24周组患者BODE指数在观察12周、24周、1年较康复前明显改善(P<0.05)，而终止PR治疗后，观察72周及2年上述指标下降，且与康复前比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者BODE指数在观察12周、24周、1年、2周及2年与康复前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 BODE指数的比较

3 讨论

COPD是全球第四大致死疾病[2],2020年将会上升至第三位。目前， GOLD和各国的COPD防治指南均已将PR列为 COPD非药物治疗中的主要推荐疗法，且地位逐年提高。英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)建议稳定期COPD患者都应接受PR治疗[4],但不同肺功能分组的患者是否都可以从PR治疗中获益，具体PR治疗的时间尚无统一标准，PR治疗后停止康复获益持续时间尚无确定结果。因此，本研究选取中、重度COPD患者，给予12周及24周2种不同时间的PR治疗，比较其治疗后CAT评分和BODE指数，评价是否获益。

本研究以四肢运动训练为核心，以步行为主要方式，Borg评分4～5级作为运动强度，所有坚持完成实验的患者运动中和运动后没有出现严重的并发症，说明以Borg评分4～5级作为运动强度是安全的。在运动时间和频次上，按照ATS/ERS推荐，3～5次/周,每次20～60 min 的呼吸肌训练能增呼吸肌力量和耐力，改善患者呼吸困难，提高生活质量和运动耐力[5]，故本研究将呼吸操与缩唇呼吸、腹式呼吸相结合，达到了较好的锻炼效果。

CAT评分是稳定期COPD患者分组的重要依据，直接决定稳定期患者的分组及控制用药的选择，对于COPD患者来说意义重大。本研究发现，患者不论康复前属于中度还是重度COPD患者，其康复组患者在12周开始获益，其CAT评分较康复前升高(P<0.05)，同时PR24周组在24周CAT评分继续改善，这与相关学者的研究结果一致[6]。说明PR能减轻COPD患者呼吸困难症状，提高CAT评分，且不论中度还是重度患者均获益，康复时间长获益更明显。

BODE指数包括体重指数，气流受限程度(FEV1% Pred)，呼吸困难程度(MMRC)，运动能力即6 min步行试验的距离(6MWT)指标。国外相关研究表明[7]，BODE指数简单易行，比单纯肺功能指标能更好提示COPD患者的全身状况、健康相关生活质量及其死亡风险程度。本研究发现，不论中度还是重度COPD患者，不论康复治疗12周还是24周的患者，其BODE指数均较康复前升高(P<0.05)，同时观察康复治疗12周的患者较康复前明显改善(P<0.05)，这与相关学者的研究结果一致[7],但也有研究提示肺康复治疗不能改善BODE指数[8]，说明PR是否能改善BODE尚需要更多的临床研究证实。

PR获益在PR训练结束后仍然可以维持一段时间，但PR治疗使得COPD患者所获得的益处保持多久没有统一的定论[9]。本研究发现，PR训练结束后获益持续至1年，其CAT评分及BODE指数均较康复前好转，但所有获益持续至72周后又逐渐回到基线水平。这种间断PR持续获益1年的效果对COPD患者意义重大，在气候寒冷的北方地区，冬季因取暖等原因，空气质量差，且为病毒流行季节，COPD患者免疫力低下，因此极易发生病毒、细菌感染，导致急性发作或合并下呼吸道感染，无法进行PR治疗。本研究提示患者在气候转暖的春夏季节进行PR治疗达12周以上，康复效果可持续1年，这与Foglio的研究[10]一致，这种PR策略适合冬季气候寒冷的北方地区的COPD患者。

尽管PR治疗有很好的效果，但因短期内不能出现明显的效果，且COPD患者患病时间长，存在焦虑、抑郁等多种不良情绪，运动后自觉呼吸困难加重等原因，对PR的依从性相对较差，本研究入组的患者仅有74.2%患者完成研究，与Mathar[11]结果一致。有研究发现通过频繁电话督导下的家庭康复组完成康复计划的比例高于在肺康复中心组[12]，所以COPD患者的PR治疗应积极在社区中开展，推广PR治疗需要社区专职人员从事相关工作，这对防治AECOPD，改善患者的生活质量有较好的作用；同时通过网络、电视、广播、微博等媒体途径加强宣传力度，改变患者的观念尤其重要。

综上所述，中、重度COPD患者采用肺康复治疗均可以改善其CAT评分和BODE指数，说明PR可以改善运动耐力和呼吸困难症状，从而改善COPD患者的生活质量，患者康复12周和24周组停止康复，观察至1年时CAT评分和BODE指数较康复前改善有统计学意义，提示PR治疗获益可持续1年。但本研究受限于随访时间短、样本量少，具有局限性，需要更多的临床研究，更长的随访时间，进一步探讨COPD康复治疗的策略，以期为COPD患者制定个体化的康复治疗。