双路途指导下血管内再通治疗颅内动脉非急性闭塞的单中心临床研究

韩建佳，高原，高峰

颅内动脉非急性闭塞是缺血性卒中发病和复发的主要原因，约占全部缺血性卒中的10%，占卒中年复发率的3.6%～22.0%，存在血流动力学障碍的患者，年卒中复发风险更高[1-2]。因此，对于症状性颅内动脉非急性闭塞患者应给予积极治疗。目前对于闭塞时间超过24 h的症状性颅内动脉非急性闭塞患者主要治疗方法仍是药物治疗[3]，药物治疗无效的患者可以采取其他治疗方法，包括颅内外搭桥手术和血管内治疗。近年来随着神经介入技术的进步和介入材料的更新，血管内再通治疗成为一种非常有前景的治疗方法。但目前颅内动脉非急性闭塞血管内再通治疗仍处于探索阶段，适应证选择和技术操作尚缺乏统一规范，再通率报道不一，较高的围手术期并发症发生率等，使这项技术的推广应用受到一定的限制。如何提高血管内再通治疗的成功率和降低手术风险是临床上关注的热点。本研究通过回顾性分析，探讨在双路途指导下行颅内动脉非急性闭塞血管内治疗的安全性和可行性，为后续颅内动脉非急性闭塞血管内治疗的多中心、前瞻性、对照研究探索技术操作规范及标准，并提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入2015年1月- 2021年5月首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心双路途指导下行血管内再通治疗的症状性颅内动脉非急性闭塞患者为研究对象。所有患者均签署血管内治疗知情同意书。

纳入标准：①颅内动脉闭塞，包括椎动脉颅内段、基底动脉、颈内动脉颅内段闭塞，经CTA或MRA诊断，并由血管造影检查最终确定；②颅内动脉闭塞位于基底动脉环（Willis’ artery circle）近端，闭塞段远端血管床可经前或后交通动脉代偿显影，优势侧椎动脉颅内段闭塞，对侧非优势侧椎动脉颅内段造影可见远端基底动脉显影；③术前脑灌注检查（CTP或MRP）提示闭塞血管相关供血区域低灌注；④血管闭塞时间＞24 h；⑤经规范药物治疗（联合抗血小板药物及他汀类药物），积极控制危险因素，仍有闭塞血管相关的临床症状（包括TIA或卒中）发生；⑥患者存在2个及以上的动脉粥样硬化危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）。

排除标准：①非动脉粥样硬化性病变，如夹层、血管炎等；②术前影像学检查提示合并有颅内出血、占位性病变、颅内动静脉畸形或动脉瘤等；③并存心源性栓塞源（如心房颤动、二尖瓣狭窄、人工瓣膜、6周内心肌梗死、心内血栓、室壁瘤或细菌性心内膜炎）；④对抗血小板聚集药物、抗凝药及对比剂过敏或不耐受；⑤合并其他严重系统性疾病，预期寿命＜1年；⑥术前头颅CT或MRI存在大面积梗死（ASPECTS＜6分）；⑦术前mRS≥3分；⑧资料不全。

1.2 资料收集 本研究收集了以下基线和治疗变量：人口学、临床、手术、影像和随访数据。所有影像均由两位独立的神经放射学医师进行评估，差异通过协商解决。

1.3 血管内治疗手术过程 术前服用氯吡格雷联合阿司匹林标准化抗血小板聚集治疗3～5 d。患者均在全身麻醉下实施血管内再通治疗手术。选取双侧股动脉入路穿刺，分别置入6F和5F动脉鞘。依据靶血管闭塞部位和闭塞远端侧支血管代偿模式，分别将6F导引导管和5F造影导管置于靶病变血管和侧支提供血管的颅外段合适位置（椎动脉V2段或颈内动脉C1段远端）。根据双路途技术使用中导引导管及造影导管的不同血管径路位置关系，分为以下4种类型[4]：Ⅰ型，椎动脉颅内段闭塞，对侧非优势侧椎动脉有前向血流，远端基底动脉显影，导引导管和造影导管分别置于双侧椎动脉（图1）；Ⅱ型，颈动脉颅内段闭塞，对侧颈内动脉通过前交通动脉代偿闭塞远端血管显影，导引导管和造影导管分别置于双侧颈内动脉（图2）；Ⅲ型，基底动脉或椎动脉颅内段闭塞，一侧颈内动脉通过后交通动脉代偿椎基底动脉闭塞远端血管显影，导引导管和造影导管分别置于椎动脉和后交通动脉侧颈内动脉（图3）；Ⅳ型，颈动脉颅内段闭塞，椎基底动脉通过后交通动脉代偿闭塞侧颈内动脉远端血管显影，导引导管和造影导管分别置于颈内动脉和椎动脉（图4）。导引导管和造影导管到位后选择合适工作角度、路径图模式下同时推注造影，完成双路径图，可清晰显示闭塞段近端以及闭塞段远端血管床（图1C、2D、3C、4C），为闭塞段血管开通作指引，应用微导丝加微导管配合技术小心穿过血管闭塞段，撤出微导丝，造影证实微导管在血管真腔，送入交换微导丝，微导丝头端在远端血管床路径图指引下置于合适锚定位置后，交换撤出微导管，然后沿交换微导丝分别送入球囊导管至闭塞部位进行球囊扩张和（或）支架（根据术者经验判断选择球囊扩张型支架、自膨胀式支架、导管释放型支架）置入，如一个支架不能覆盖病变，可选择多个支架置入。术后造影根据TICI评估开通情况，术后前向血流≥2b级，同时靶血管残余狭窄率≤50%，认定为开通成功。

图1 双路途指导（Ⅰ型）血管内再通治疗颅内动脉非急性闭塞影像表现

图2 双路途指导（Ⅱ型）血管内再通治疗颅内动脉非急性闭塞影像表现

图3 双路途指导（Ⅲ型）血管内再通治疗颅内动脉非急性闭塞影像表现

图4 双路途指导（Ⅳ型）血管内再通治疗颅内动脉非急性闭塞影像表现

1.4 术后管理和随访 术后即刻完善头颅CT排除颅内出血，可根据术中情况给予抗凝（皮下注射低分子肝素钙0.4 U/12 h，持续24～48 h）或静脉抗栓治疗（静脉滴注替罗非班，0.15 μg·kg-1·min-1维持），持续滴注至术后24～48 h，并继续联合应用双联抗血小板治疗，口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，持续3～6个月后，可选择一种长期服用。于术后30 d和3个月、6个月、12个月、24个月常规门诊临床随访或电话随访，如出现NIHSS或mRS的变化，则进行头颅CT/CTA或MRI检查来评价，并记录是否发生不良事件（卒中、死亡）；术后6个月、12个月、24个月，以后每年常规行CTA或DSA影像随访。再狭窄定义为支架内或支架边缘3 mm范围内狭窄率＞50%或较术后残余狭窄率增加＞20%；再闭塞定义为TICI前向血流0～1级。

1.5 观察指标 主要观察指标包括再通技术成功率、术后30 d内并发症（主要包括缺血性卒中、出血性卒中、高灌注综合征、血管夹层等手术相关并发症）发生率、30 d内卒中（包括出血性及缺血性卒中）发生率、手术相关死亡率、临床随访功能良好（与术前比较）和不良事件（任何卒中和死亡）发生率、影像随访再狭窄和再闭塞发生率。随访功能独立定义为mRS 0～2分，功能良好定义为mRS 0～1分。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 25.0统计软件处理，连续变量正态分布数据采用表示，非正态分布数据采用M（P25～P75）表示。分类变量以例数（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 研究共纳入患者30例，其中男25例（83.3%），女5例（16.7%），平均年龄52.6±11.5岁。中位NIHSS 2（0～4）分，中位mRS 2（2～3）分，发病到再通时间30.50（30.00～55.75）d。基线资料详见表1。

表1 30例颅内动脉非急性闭塞血管内治疗患者的基线资料

2.2 手术和随访结果 30例患者闭塞部位：椎动脉颅内段17例（56.7%），颈内动脉颅内段11例（36.7%），基底动脉2例（6.7%）。全部采用了双路途血管内治疗技术，双路途技术类型分别为Ⅰ型17例（56.7%），Ⅱ型6例（20.0%），Ⅲ型3例（10.0%），Ⅳ型4例（13.3%）。总体再通技术成功率为93.3%（28/30），2例（6.7%）未成功再通，其中1例（3.3%）因为导丝通过闭塞段困难，术中出现无症状夹层，开通失败；另1例（3.3%）因导丝通过闭塞段困难导致开通失败，术后无任何症状。术后30 d内并发症发生率为6.7%（2/30），1例（3.3%）为无症状性夹层，另1例（3.3%）为再通后发生高灌注出血，死亡；30 d内卒中/死亡发生率为3.3%（1/30）。详细结果见表2。

28例再通成功患者完成临床随访，中位临床随访时间34.00（20.48～105.54）个月，1例（3.6%）患者术后4个月发生急性缺血性卒中后死亡。随访期间功能独立率为89.3%（25/28），术前功能独立率为70.0%（21/30），差异无统计学意义（χ2=3.275，P＞0.05）；随访期间功能良好率为75.0%（21/28），与术前功能良好率10.0%（3/30）比较差异有统计学意义（χ2=25.205，P＜0.001）。19例患者完成影像随访，中位影像随访时间17.92（8.00～92.13）个月，再狭窄率为21.1%（4/19），均为无症状性再狭窄（表2）。

表2 30例颅内动脉非急性闭塞血管内治疗患者的临床和影像学结果

3 讨论

颅内动脉非急性闭塞是卒中复发和预后不良的重要因素，尤其是因侧支循环不良存在明显血流动力学障碍的患者，即使给予强化药物治疗后症状仍不稳定，仍有反复发生缺血性卒中或TIA的可能。另外，颅内动脉闭塞段的远端脑组织长期处于低灌注状态，也可以导致神经功能缺损症状及认知功能障碍[5-6]。及时开通闭塞血管，恢复血流，可以改善血流动力学，从而降低卒中的再发风险，改善预后。近年来随着神经介入技术的成熟和介入材料的更新，颅内动脉非急性闭塞的血管内再通治疗逐渐成为一种可以选择的重要治疗方法，一些病例报道也显示了较好的临床效果[7-8]，但目前总体仍处于探索阶段，需要不断总结和积累临床及技术经验。

既往的研究中，颅内大动脉非急性闭塞血管内开通治疗过程中发生操作相关并发症造成颅内血管损伤风险较高，主要原因是无法辨识闭塞段及远端血管解剖学走行，且颅内血管走行迂曲个体差异较大，导丝在闭塞段内探查过程中，偏离闭塞段血管轴向则极易发生血管穿孔和夹层[5]。双路途技术主要是利用在闭塞血管近端和远端侧支血管内同时推注对比剂显影的方式，使闭塞段血管近端和远端血管“着陆点”以路径图模式同时清晰显影，在血管内再通治疗中具有以下优势：①闭塞远端“着陆点”和血管床显影，为微导丝和微导管通过闭塞段提供远端“着陆点”指向和导航，避免导丝偏离远端“着陆点”误入夹层，同时便于微导丝在远端血管内操作，减少导丝造成远端颅内血管损伤的风险；②闭塞段近端和远端同时显影，大体明确闭塞段的长度，便于选择球囊长度和准确定位，避免球囊盲目、多次扩张造成血管壁损伤；③球囊扩张后，前向血流仍较差的情况下，便于支架的远端准确定位和选择合适的支架长度完全覆盖病变，减少多支架无效、重叠置入的技术风险；④开通治疗过程中可以随时经侧支血管造影，了解远端血管床栓塞或损伤等并发症的发生情况，及时调整手术策略或终止手术，避免继续开通治疗造成更严重并发症的发生。

本研究回顾性分析了在颅内动脉非急性闭塞血管内再通治疗中使用双路途技术的初步经验，结果显示技术上是安全、可行的。在本组病例中2例患者由于导丝未能顺利通过闭塞段，造成再通失败，其余28例均顺利实现血管再通，再通率为93.3%；术后30 d内并发症发生率为6.7%（2/30），1例为无症状性夹层，另外1例患者开通成功后发生颅内高灌注出血；30 d内卒中/死亡发生率为3.3%（1/30）。

本研究对开通成功且无并发症的2 8例患者的长期临床随访结果显示：术前功能独立（mRS 0～2分）率为70.0%（21/30），随访期间功能独立率为89.3%（25/28），术前术后并无差异，考虑与本组患者适应证选择时大部分梗死面积较大（ASPECTS＜6分）、症状较重的患者并未入组，术前mRS集中在2～3分有关；而随访期间功能良好（mRS 0～1分）率较术前有差异（75.0%vs. 10.0%），显示了颅内动脉非急性闭塞开通改善患者远期生活质量的重要意义。19例患者完成影像随访，中位影像随访时间17.92（8.00～92.13）个月，再狭窄率为21.1%，均为无症状性再狭窄，与既往报道相似[8]。

本研究显示双路途指导下血管内再通治疗颅内动脉非急性闭塞在合理选择的患者是安全、可行的，有利于提高再通成功率，降低手术操作风险。研究的局限性和不足在于探索性回顾分析病例数较少，需要进一步扩大样本量的前瞻性研究证实其安全性和有效性；另外，需进一步完善患者长期影像学随访资料，以对长期再狭窄和再闭塞发生率做出更准确的评估。

【点睛】本研究为前瞻性登记、回顾性分析研究，既往双路途技术开通颅内动脉非急性闭塞多以小样本病例报道为主，本研究可为后续颅内动脉非急性闭塞血管内治疗的多中心、前瞻性、对照研究探索技术操作规范及标准，并提供一定的数据支持。