基于能力-机会-动机-行为模型老年肺癌衰弱患者健康促进方案的构建

研究显示， 不良健康行为可能增加肺癌患者化疗相关症状（例如疲乏）和衰弱发生风险

。 能力、机会、 动机-行为模型 （Capacity, Opportunity,Motivation-Behavior, COM-B）涵盖行为变化机制，个体的行为受到能力、机会、动机3 个因素影响，能力与机会因素既可以直接影响行为， 也可以通过动机因素间接影响行为， 可全面了解行为改变阻碍和促进因素

。 COM-B 模型联系理论域框架，匹配9 大干预功能，为解释和干预健康行为提供映射模板

。该模型已用于国内外医疗卫生领域自我管理、 药物使用等健康行为解释和干预

，为临床制定和应用规范化方案提供理论基础。 行为改变是健康促进的关键， 现有的老年肺癌患者健康促进并未形成全面的干预形式，导致患者依从性一般，实施方案所取得干预效果甚微，且在构建方案过程中，存在干预过程不系统、不够严谨问题

。 本研究以COM-B 模型为框架构建健康促进方案， 以期为临床老年肺癌衰弱患者管理提供系统健康干预措施， 指导临床有序开展实践。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组由6 名成员组成，1名主任护师、1 名主任医师、1 名副主任护师、1 名主管护师、2 名护理学硕士研究生。 主任医生、主任护师负责方案制订及专家遴选。 副主任护师、主管护师及硕士研究生负责研究调查、文献检索、筛选、拟定专家函询问卷、收集、整理数据、讨论和分析结果。

1.2 拟定专家咨询问卷 经过文献研究、现况调查及研究小组讨论，初步拟定专家咨询问卷。 （1）文献研究：检索PubMed、SpringerLink、Web of Science、中国生物医学文献数据库、知网、万方、维普等数据库，获取国内外老年肺癌衰弱患者健康促进现状和方法。检索时间从建库到2021 年3 月12 日，中文检索关键词为：“肺癌”、“衰弱”、“健康促进”、“老年”

；英文检索关键词 “lung cancer”、“ frailty”、“health promotion”、“elderly”

；（2）调查研究：采用目的抽样，以年龄、文化程度、收入水平、病理类型等最大差异化原则展开调查。 选取2020 年12 月—2021 年7月广州某三级甲等医院167 例住院老年肺癌患者为调查对象，采用Wang 等

制定的老年人健康促进量表对患者开展调查， 该量表共6 个维度22 个条目。按从不～总是分别赋值1～4 分， 量表总分22～88分，分值越高代表受试者的健康行为水平越高。 由2 名经过同质化问卷调查研究培训的护理学在读硕士研究生于患者入院24 h 内展开调查。 量表总分（50.99±7.88） 分， 各维度得分分别为： 健康习惯（20.53±3.33）分、社区参与（7.47±2.28）分、健康责任（7.81±2.51）分、健康饮食（6.92±1.68）分、规律运动（4.93±1.59）分、口腔卫生（3.33±1.20）分。采用半结构访谈方法，访谈2020 年12 月—2021 年3 月参与调查研究的8 名衰弱的老年肺癌患者， 访谈前由经过同质化问卷调查研究和质性研究培训的2 名护理学在读硕士研究生采用相玮

汉化翻译的格列宁根衰弱指标量表对入院24 h 内的患者实施筛查（衰弱评分≥4 分），并进行访谈（1 名负责访谈，1 名负责补充记录），访谈提纲如下：您对老年衰弱了解多少？您认为可采取哪些措施来管理衰弱？ 在实施措施时有遇到什么问题？希望获得什么样的帮助和指导？访谈结束后2 名学生采用主题分析法

整理分析数据，共提炼4 个主题和8 个副主题，即知识缺乏（对老年衰弱概念理解不全、 对老年衰弱原因说法不一）、自我管理不足（信心不强、意识松散）、负性情绪积存（内心恐惧、无奈情绪）、资源保障不充分（时间限制、渴望支持）；（3）初拟健康促进管理方案：以COM-B模型为理论框架，结合文献研究

和调查研究及2轮小组讨论结果构建老年肺癌衰弱患者健康促进方案，包括身体技能、健康知识、社会支持、环境改善、自我效能5 个一级指标，15 个二级指标和38 个三级指标；(4)拟定专家函询问卷：经过研究小组讨论后，拟定专家问卷，包括问卷介绍、专家基本情况调查、正文、专家自评量表。问卷介绍包括研究背景、研究目的等，邀请专家为各条目重要性赋分，计分方式为Likert 5 级评分法，满分为5 分，分值越大代表重要性越高。

BC95模组连接网络成功后，首先处于CONNECT状态，此时可以进行数据发送和接收，当20 s无数据交互后进入IDLE状态，此时能够接收服务器数据，10 s后仍无数据交互，进入PSM状态，此时不能接收服务器数据，模块与服务器断开连接，服务器下发数据不能唤醒BC95模组，但模块仍注册在网，唤醒后不需要重新注册网络，当物联网智能节点进行远程传输时，BC95模块接收到主控芯片串口发送的AT指令被唤醒，进入CONNECT状态，立刻将数据传到云服务器，然后传送到监控终端，做到实时响应并且降低了功耗。

比较两组治疗前后呼吸困难程度评分（MMRC）、6 min步行距离（6MWD）、肺功能状态（FEV1预计值）等。

3.2.1 身体技能的内容分析 身体技能被认为是老年肺癌衰弱患者健康促进方案中最重要的核心指标，权重为0.339，包括营养技能指导、药物管理技能指导等3 项二级指标。其中，药物管理技能被专家一致认为是最重要的二级指标，权重为0.528，提示医务人员有必要加强老年肺癌衰弱患者的用药技能培训。 药物管理技能的三级指标包括减少不合理药物服用、指导抗癌药物不良反应预防及管理等内容，此2 项指标重要性均分达到4.7 分以上。老年肺癌衰弱患者合并多种疾病

，除服用抗癌药物外，可能使用其他多种药物，提示临床医务人员应加强药物评估，规范合理使用药物，个体化指导药物管理应对技巧。身体技能的二级指标康复训练技能权重为0.140，远低于其他二级指标。 尽管，研究表明以平衡训练、抗阻运动等多种综合式运动训练具有提高肺癌患者骨骼肌肉量、改善躯体功能作用

。 然而，专家认为老年肺癌衰弱患者体能较差， 实施全面康复运动训练具有风险性，应开展以肺部为主的康复训练，改善患者呼吸功能状况。研究表明，对老年肺癌患者实施腹式呼吸和有效咳嗽咳痰锻炼， 能改善患者肺功能和生活质量

。 康复运动训练的三级指标主动排痰训练原始权重最高， 重要性均数赋值和满分比均为满分。 故临床医务人员优先选择以主动排痰训练为主的一种或多种康复训练方式组合， 以促进老年肺癌衰弱患者肺功能康复。同时，本研究问卷调查发现规律运动维度得分为（4.93±1.59）分，提示老年肺癌患者难以维持健康老年人的活动量， 临床需要提供适当运动强度和方式。因此，医务人员在实施康复训练应注意防范意外事件发生，加强全面评估，根据功能状况、 疾病治疗方式等个体化差别为老年肺癌衰弱患者制定合理运动处方。

2.3 指标的修改 第1 轮专家咨询后，删除指标均数≤4.00 且变异系数≥0.25。 第2 轮专家咨询重要性均数在4.14～5.00，变异系数在0～0.227，满分比在0.619～1，见表2。

需要说明的是,稀有树种虽然在长三角平原水网地区乡村中并不常见,但仍需引起足够的重视,因此将这些指标定为“一票肯定”项,不计入总体权重。若含有其中任何一类,则此植物群落应严格保护。

1.5 统计学方法 采用Excel 2010 录入数据，SPSS 21.0 分析数据。 计数资料以频数、构成比描述；计量资料进行正态检验， 符合正态分布的计量资料采用均数、标准差描述，不符合正态分布的计量资料采用中位数、四分位数间距描述。专家的积极性用问卷回收率表示；权威程度用专家权威系数（Cr）表示，由专家对研究内容的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，计算公式Cr=（Ca+Cs）/2；专家意见协调程度用肯德尔协调系数表示。 采用Yaahp 10.3 分析数据以确定各项指标的权重系数。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

颈动脉粥样硬化在临床上属于高血压患者高发的一种并发症，患有该病症后，会导致患者的血管变窄，增加患者致残与病死的机率，该病症的发病机制较为复杂，常见的发病机制包括有高血脂、高血压以及较大的年龄等。当前，随着我国居民饮食结构的不断转变，使得高血压患者的数量逐年递增，与此同时颈动脉粥样硬化也出现了同步增长的趋势，致使该病症现阶段已成为威胁我国居民身心健康的重要性疾病之一[1]。有效的检查对于颈动脉粥样硬化病症的预防与控制具有十分重要的左右，对此本文将彩超检查健康志愿者与彩超检查高血压颈动脉粥样硬化患者的临床资料进行了比对分析，详情如下。

根据图5得到约简后的程序依赖图中的节点就是与循环迭代次数相关的程序语句。因此得到切片后的程序中保留了原示例程序的2、4、6、7、9、10行代码。

1.4 实施专家咨询 于2021 年5—7 月采用发送电子邮件的方式进行函询。回收第1 轮函询问卷，整理分析专家意见，确定第2 轮函询问卷。本研究共进行2 轮函询，前后间隔3 周，专家意见趋于一致。 问卷指标的筛选和修订标准为重要性满足均数＞4.00和变异系数＜0.25

，结合专家意见和建议进行指标修订。

杨剑捏着她拿银行卡的手说，拿着，日后说不定就有派用场的时候。杨剑还笑着说是干净的钱，他软磨硬泡才讨来的呢，你说现在干点工程多不容易呀。

第1 轮专家咨询共有12 名专家提出22 条意见和建议， 第2 轮专家咨询共有2 名专家提出2 条意见和建议，经过小组商议讨论后删除3 个指标，新增2 个指标，修改4 个指标。 （1）第1 轮函询，3 名专家建议删除指标“主动循环呼吸技术训练”，提出此种训练技术用于气道廓清非锻炼处方， 对患者能力要求较高。查阅文献发现，主动循环呼吸技术主要用于肺癌患者术后训练

，不适用于长期康复训练，故删除此项指标。 （2）第1 轮函询，4 名专家建议删除“自我效能评估”、“社会支持评估”， 认为这些指标均不属于健康促进方案， 属于结果收集评价指标， 故删除。 （3）第1 轮函询，2 名专家建议在“医务人员支持” 的二级指标下添加“成立线上多学科医务人员（医生、护士、康复师、营养师、药剂师）支持工作小组（QQ 群或微群）”。 考虑到出院老年肺癌患者仍有健康促进需求，故采纳专家建议。 （4）第1 轮函询，3 名专家建议在“健康生活习惯教育”增添“告知避免长期久坐”。Theou 等

结果显示衰弱指数＞0.1 的患者，久坐行为会增加其自身死亡风险的1.16～1.50 倍，故采纳专家建议。 （5）修改4 项指标：①第1 轮函询，2名专家建议“营养治疗”改为“营养技能指导”；②第1 轮函询，1 名专家建议“身体功能” 改为“身体技能”，为与COM-B 模型能力部分对应

，保持科学严谨性，故采纳专家建议；③第2 轮函询，2 名专家建议“多种形式讲解”改为“多种形式讲解（视频、健康教育手册等）”。 专家认为采用多种形式讲解能够更生动，增加患者理解性，促进配合。因此，根据建议修改；④第2 轮函询，1 名专家建议将“家属/照顾者支持”改为“家属/照护者支持”。 “照护者”更贴合临床实际称呼，故采纳专家建议。

3.2 老年肺癌衰弱患者健康促进方案的内容分析

3 讨论

3.1 老年肺癌衰弱患者健康促进方案的可靠性 本研究方案咨询专家来自多所三级甲等医院， 涉及领域包括临床医学、临床护理、护理管理，且工作年限≥10 年，职称均为副高及以上。2 轮专家咨询问卷回收有效率达到100%，说明专家积极性较高。 2 轮专家权威系数分别为0.874、0.876，一般认为专家权威程度>0.7，意味专家意见有较高的权威度和可信度

，说明本研究专家权威性较高。 各指标重要性变异系数均<0.25，第1 轮和第2 轮专家肯德尔协调系数均具有统计学差异（P<0.05），且第2 轮肯德尔协调系数大于第1 轮， 说明各专家意见趋于一致。 综上所述，本研究所构建的健康促进方案具有可靠性。

2.1 专家积极系数、权威程度 2 轮函询均发放问卷21 份，回收问卷21 份，有效回收率为100%。本研究第1 轮Cr 为0.874 （Ca 为0.914，Cs 为0.833）；第2 轮Cr 为0.876（Ca 为0.910，Cs 为0.843）。

2.4 各指标权重分析 经过层次分析， 一级指标的原始权重为0.088～0.339， 二级指标的原始权重为0.089～0.667，三级指标的原始权重为0.098～1，三级指标的组合权重为0.005～0.119，各判断矩阵一致性比率Cr＜0.10，表明计算权重所构造的判断矩阵具有满意一致性

。 见表2。

1.3 选择咨询专家 专家纳入标准：（1） 本科及以上学历；（2）三级甲等医院副高及以上职称；（3）具有10 年及以上临床医学、临床护理或护理管理的工作经验；（4）自愿参与本研究。研究指出，专家咨询人数以15～50 名为宜

。 本研究纳入广东省、江西省、江苏省、广西省、云南省14 所三级甲等医院(中山大学附属第一医院、南方医科大学南方医院、广州医科大学附属第一医院、广东省第二人民医院、南方医科大学珠江医院、中山大学肿瘤医院、广州医科大学附属第二医院、广东省第一人民医院、广州市第一人民医院、广州华侨医院、南昌大学附属第一医院、南京鼓楼医院、 桂林医学院附属第一医院、 昆明市人民医院)共21 名专家。 专家基本情况：女性19 名（90%），男性2 名（10%）；年龄36～52（45.95±4.90）岁；学历：本科10 名（48%），硕士8 名（38%），博士3 名（14%）；职称：副高16 名（76%），正高5 名（24%）；专业：临床护理2 名（10%），临床医学4 名（19%），护理管理15名（71%）；工作年限10～33（26.05±6.46）年。

2.2 专家意见的协调程度 2 轮专家咨询后， 经检验各级指标的肯德尔协调系数均具有统计学差异（P＜0.05），表明专家意见协调程度较好

，详见表1。

3.2.2 健康知识的内容分析 健康知识的权重为0.180，一级指标权重排名第3 位，表明知识不再是老年肺癌衰弱患者健康促进的最大障碍， 可能与随着医疗信息化发展，患者可从手机、电视、互联网等获取更多疾病治疗信息有关。 健康知识由营养知识教育、康复运动知识教育、药物管理知识教育、疾病知识教育、 健康生活习惯知识教育5 项二级指标组成。其中，药物管理知识教育的权重为0.298，包括用药合理性、用药不良反应注意事项内容，此2 项三级指标重要性均分达到4.90 以上。 故临床医务人员应重视老年肺癌衰弱患者用药知识教育， 积极评估其药物管理知识掌握情况， 针对薄弱知识点进行强化教育，以纠正不合理用药行为，提高其用药安全性。此外， 二级指标疾病知识教育被认为与药物管理知识教育同等重要，包括老年衰弱发生机制、结局等内容，此2 项三级指标均为满分。 本研究通过访谈也发现老年肺癌衰弱患者对老年衰弱知识较为缺乏，表现为对衰弱概念理解不全面且对衰弱原因知晓不一，这可能进一步影响患者参与配合衰弱管理。故临床医务人员应加强老年肺癌衰弱患者衰弱管理知识教育，提高患者对衰弱的认识，促进其共同参与衰弱管理。

营养知识教育和健康生活习惯知识教育权重均为0.158。其中，营养知识教育的所有三级指标均为满分，表明医务人员有必要对老年肺癌衰弱患者进行营养知识教育，指导合理补充营养物质。 健康生活习惯知识教育的三级指标建议患者每天刷牙2～3 次，保持口腔卫生权重最高，组合权重为0.015，满分比为0.952。 研究表明，不良的口腔卫生会降低口腔健康水平，低水平口腔健康可增加衰弱发生风险，加速衰弱恶化进程

。 本研究问卷调查发现老年肺癌患者口腔卫生习惯维度得分最低，可能与老年肺癌患者缺乏口腔卫生知识有关。故医务人员要高度重视口腔卫生知识教育，提高老年肺癌衰弱患者口腔保健意识。

健康知识的二级指标康复运动知识教育最低，权重为0.089，说明专家认为康复运动知识教育在改变老年肺癌衰弱患者运动行为方面的作用较小。 本研究通过半结构访谈发现， 衰弱的老年肺癌患者对康复运动的益处有一定知晓， 但他们表示受疾病治疗、年龄的影响，自己不敢运动并对此表达无奈。 由此看来， 临床医务人员在对实施康复训练知识教育时，除了告知老年肺癌衰弱患者运动益处外，更要倾听其对康复运动的想法， 从而识别不愿运动原因并针对此答疑解惑， 以此提高老年肺癌衰弱患者运动锻炼的依从性。

3.2.3 社会支持的内容分析 社会支持的权重为0.257，一级指标权重排名仅次于身体技能，表明社会支持对老年肺癌衰弱患者的健康促进也比较重要。良好的社会支持可提高老年人应对疾病相关压力性事件的能力，改善健康行为，促进患者身心康复

。 本研究半结构访谈也发现衰弱的老年肺癌患者渴望家庭理解配合， 期望医务人员提供相关信息支持。而且，社会支持作为影响老年患者心理应激重要的社会因素，对衰弱发生有一定影响，高水平社会支持可为老年患者提供强大社会资源， 降低衰弱发生的风险

。 社会支持由家属/照护者支持、病友支持、医务人员支持组成，内容包括信息支持、情感支持、线上支持等。 其中，医务人员支持被认为最重要的二级指标，原始权重为0.594，表明医务人员支持在老年肺癌衰弱患者健康促进扮演重要角色。 相关研究表明， 对老年衰弱患者实施健康促进管理是长期且复杂过程， 需要多学科医疗团队为患者提供连续协调支持照护，制定个体化医疗计划，关注计划实施长短期效果

。 医务人员支持的三级指标成立线上多学科医务人员（医生、护士、康复师、营养师、药剂师）支持工作小组（QQ 群或微信群）被认为最重要的三级指标，原始权重为0.493，组合权重为0.075。该条目为专家建议的新增条目， 表明专家肯定医务人员对衰弱老年肺癌患者实施延续性护理必要性，赞同建立多学科团队成员合作共同管理模式。同时，这一研究结果也响应国家互联网延续性护理号召，顺应时代潮流。

3.2.4 环境改善的内容分析 环境改善的权重为0.136，一级指标权重排名第4 位。 虽然权重较低，但重要性均分为4.81，且满分比达到0.809，说明改变环境对老年肺癌衰弱患者健康促进管理有着重要意义。COM-B 模型指出环境是保障行为发生的重要外部因素，包括社会人际、物质资源等

。 环境改善由人际社交活动建立、 病区生活区域改善2 项二级指标构成。 其中，人际社交活动建立原始权重较高，包括鼓励老年肺癌衰弱患者发展兴趣爱好和参与社会活动等内容， 此2 项三级指标满分比达到0.800 以上，均分为4.80 以上，表明建立人际社交活动的管理措施得到专家广泛认同。同时，本研究问卷调查结果显示，社区参与维度为（7.47±2.28）分，表明老年肺癌患者社会交往活动有待提升。 研究表明长期缺乏社交活动，减少与他人或社会联系，可能导致老年患者心理幸福感下降， 造成稳态平衡的神经反应机制失衡，增加衰弱发生的风险

。 因而，临床医务人员要重视老年肺癌衰弱患者人际社会参与， 指导其培养自己的兴趣爱好， 鼓励走出家门， 多参加社交活动，多与他人及社会接触。病区生活区域改善的原始权重为0.333，包括设置休闲娱乐项目、减少夜间护理操作等内容， 此3 项三级指标重要性均分达到4.60 以上，满分比达到0.600 以上。 这一研究结果契合当下生物-心理-社会医学一体化医疗护理模式，符合医院以人为中心，注重人文心理关怀服务宗旨。

3.2.5 自我效能的内容分析 自我效能的权重为0.088。相对于其他一级指标，自我效能权重最低，但研究表明高水平的自我效能会对老年肺癌患者心理产生积极作用，促进患者行为改变，而自我效能不足可能增加其对疾病的恐惧，加重自我感受负担，降低生活信念，进而阻碍患者维持健康行为

。此外，访谈也发现衰弱的老年肺癌患者对衰弱管理信念不强，认为不能缓解衰弱。故临床上仍不能忽视自我效能的重要性， 应评估老年肺癌衰弱患者自我效能水平，积极采取各种方式减轻心理负担，增加健康促进信心。 自我效能的二级指标包括榜样树立、 自我监督，此2 项指标权重均为0.500。 自我监督的三级指标包括目标设定、自我监测等内容。 其中，基于患者身体状况，指导患者制定个体化自我管理目标，包括运动训练目标、饮食营养目标，教会患者记录实施情况重要性较高，权重为0.667，说明专家认同加强自我管理， 维持自我照护信念在管控老年衰弱的重要意义；与Silva 等

结果一致。 同时，COM-B 模型指出及时反馈结果，提供奖励可强化行为改变动机

。老年肺癌衰弱患者的最大奖励来源于目标计划的完成，临床结果的正向反馈。故医务人员在实施健康促进应鼓励老年肺癌衰弱患者动态监测目标完成情况，及时反馈其已取得的进步。

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