55 例肥厚型梗阻性心肌病患者全胸腔镜下扩大心肌切除术后护理

肥厚型梗阻性心肌病， 是以非对称性左心室心肌肥厚（以室间隔为甚）为主要特征、因基因突变而致的常染色体显性遗传性心肌疾病。对于此类患者，收缩期左心室流出道梗阻是导致心力衰竭及心源性猝死的危险因素

。 肥厚型梗阻性心肌病患者于静息或激发状态时左心室流出道平均压差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且患者口服治疗后症状无明显改善

，应考虑行微创术式室间隔肥厚心肌切除术以减轻左心室流出道梗阻

。 该手术是运用国内治疗肥厚型梗阻性心肌病的先进技术，克服了传统正中开胸Morrow 术式的弊端

。 我院于2019 年4 月开展国内首例胸腔镜下肥厚型梗阻性心肌病患者行扩大心肌切除术， 至2021 年4 月医治55 例患者，手术效果良好。该术式技术要求高，术后早期并发症多，容易导致二尖瓣A3 区撕裂及心律失常，所以加强患者心率、血压及容量的监测及管理是术后护理重点与难点，现总结经验报道如下。

1 临床资料

本组共有55 例患者，男性27 例，女性28 例，年龄分布于16～79（53.33±13.00）岁；体质量40～103（63.77±1.49）kg。本组病例依据病史、心电图、胸部X光线、超声心动图、动态心电图监测、运动负荷检查、心导管检查、心脏磁共振成像和血液检查等。高度怀疑合并有冠状动脉病变者进行冠状动脉造影或计算机断层扫描血管造影。 所有患者符合肥厚型心肌病诊断标准及手术指征：都经过标准药物治疗后仍有严重呼吸短促或胸痛的心功能（NYHA）Ⅲ级或Ⅳ级患者，影响日常生活、有晕厥、黑曚史的患者；室间隔肥厚引起收缩期二尖瓣前叶前向运动（systolic anterior motion，SAM）且在术前静息或激发状态下左室流出道压差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者。 术前均基于CT 影像行三维重建、 评估切除范围， 通过MR 纤维化评估预后，本组患者均在全身麻醉后，经体外循环全胸腔镜浅低温停跳下行扩大心肌切除手术，术后入住重症监护室至出院时间5～50 d，使用呼吸机辅助时间3～266 h。 本组单一全腔镜下肥厚型梗阻性心肌病患者行扩大心肌切除术4 例， 全腔镜下肥厚型梗阻性心肌病患者行扩大心肌切除术＋二尖瓣成形术39 例，全腔镜下肥厚型梗阻性心肌病患者行扩大心肌切除术＋二尖瓣成置换术12 例，55例患者中术中转正中开胸为2 例。 术后胸腔积液1例；室上心动过速1 例；阵发性房颤4 例，持续性房颤2 例；2 例回病房后出现肺不张低氧；1 例因二尖瓣A3 区撕裂，术后3 个月行再次二尖瓣成形术。 本组经积极治疗后均愈合出院，无死亡。

2 术后护理

2.1 加强血压及心律管理，预防再次手术的风险心肌切除术后常见并发症为心律失常， 易诱发心力衰竭， 包括快速性房性室性心律失常和传导束传导异常， 其中传导束传导异常包括完全性左束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，室内传导阻滞及完全性房室传导阻滞。 术后监测有创血压，每日记录心电图，观察心率/心律的变化，每30～60 min 记录1 次生命体征，维持血压在正常范围内，术后早期收缩压控制在130 mmHg 以内，在患者将苏醒的时候，血压波动会比较大， 此时要及时调整血管活性药物或及时加用降压药，防止血压波动过大。 收缩压<90 mmHg 时使用去甲肾上腺素持续静脉泵入， 以保持适当的血管张力；尽量避免使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药，及时补充钾、镁。 术后常规应用钙通道阻滞剂或β 受体阻滞剂，控制心率在60～70 次/min，所以要求每2～4 h 行1 次血气分析，了解电解质情况，维持血钾在4.0 mmol/L 以上， 游离钙维持在1.0 mmol/L以上。为了预防并发症，我科术后会根据个体化超常规的使用钙离子拮抗剂和β 受体阻滞剂控制心律，房颤患者重点控制心室律。 术后我科常规使用甲基强的松龙静脉滴注预防减轻心肌水肿， 术后前3 d水肿期的时候要特别留意心脏节律的变化， 如果出现房颤的时候要尽早干预， 进行心脏同步电复律或者控制心室律。每8 h 听1 次心音，观察二尖瓣切开后有无二尖瓣杂音，如果出现二尖瓣反流，有可能需要再次手术。如果有频繁室性早搏，应尽快纠正电解质， 合理使用抗心率失常药物。 如发生房室传导阻滞，要注意临时起搏器，随时处于开启状态，防止心跳骤停。 本组患者术后11 例心律失常，治愈出院。

韩翔表示，通过远程移动AR系统，可以充分发挥华山医院神经医学的优势资源，基于已有的智慧脑卒中医联体会诊系统与五院形成高等级脑血管危急疑难重症的精准远程指导，真正实现大闵行区块的脑血管危急疑难重症的高效救治，形成创新应用示范。

他每天“三顿加宵夜”地哭，我听得不耐烦，不就是将来破个相，瘸了条腿嘛，又不是死了。于是我很不耐烦地说，别哭了，大不了以后你负责娶我好了。

2.2 加强液体管理，预防心源性肺水肿 此类患者左心室对容量负荷耐受力差， 容量负荷增加200～300 mL， 可能会导致左心室舒张末压的急剧上升，发生左心失代偿，所以容量管理非常重要。 心脏手术后早期维持足够的容量，保持适当前负荷，准确记录每小时出入量， 维持尿量≥1 mL/（kg·h），输注补液时严密监测中心静脉压， 病情稳定调整为每小时监测1 次中心静脉压， 维持中心静脉压在6～12 cmH

O（1 cmH

O=0.098 kPa），根据病情变化增加测量次数，量出为入，做好容量管理。 综合患者的血压、心率、CVP，动态变化趋势，以维持稳定的血流动力学为原则来调节液体的入量，而不能单一以CVP来评估前负荷。补液速度不可过快，补液输注速度控制在40 mL/h，根据中心静脉压、血压及尿量情况适当调整补液输注速度，避免短时间内输入过量液体，导致心源性急性肺水肿。 术后本组无发生肺水肿。

2.3 胸腔引流管的护理 术后常规经腔镜孔留置右胸腔引流管， 持续负压维持在10～15 mmHg 低负压吸引，每班适时人为负压挤压胸腔引流管

，观察并记录引流量、颜色、有无凝血块。 若每小时引流量>2 mL（kg·h），颜色鲜红，可能发生活动性胸腔内出血，应立即报告医生处理。如引流量突然减少需明确引流管有无堵塞、受压或扭曲；24 h 引流量<50 mL可以拔除胸管。如胸液呈乳白色浅黄色或粉红色，每小时约60～100 mL，日总量达到1.5～2.5 L，乳糜实验阳性， 应按医嘱予戒脂饮食或禁食并予静脉高营养治疗。 本组有1 例术后胸液量80～90 mL/h，遵医嘱予药物维生素K

、凝血酶、鱼精对症处理后好转。 本组未发生心包填塞现象。

2.4 功能锻炼，避免无氧运动 全腔镜经二尖瓣左室流出道疏通术中采用双腔气管插管， 术后要关注左右肺的呼吸音和经皮血氧饱和度， 预防发生肺不张；及时评估患者的意识和肌力恢复情况，尽早拔除气管插管。术后重点评估肋间神经痛程度，做好充分镇静、镇痛，防止因疼痛刺激引起交感兴奋，心肌收缩加重左室流出道梗阻。 血流动力学波动较大而导致心室颤动等循环意外。 胸腔镜手术体位多采取右上肢被动向前伸展置于托手架上， 右侧肋间肌肉伸展拉伸，形成反作用力易造成臂丛神经损伤。术后可协助和指导患者做右上肢抬起， 右手握球或分指运动，鼓励患者尽早下床活动。本组有2 例患者术后血氧饱和度在92%， 查动脉血气分析氧分压为75 mmHg，予高流量吸氧，氧气雾化，使用呼吸训练器或吹气球，5～6 次/d，5～10 次/h，1 d 后氧分压回复正常。 3 例精神疲倦，主诉右侧肋间伤口疼痛,不愿意下床活动，护士对其进行疼痛评分(长海痛尺评分)，4 分及以上者予使用药物干预， 避免因疼痛不敢咳嗽及下床活动，给予健康宣教并扶起从床边小范围步行到走再到简单的体操，2 次/d。 2 例回病房后出现肺不张低氧，经呼吸功能锻炼，积极有氧运动治愈后全部出院。

[1] Rigopoulos AG, Ali M, Abate E, et al. Review on Sud-den Death Risk Reduction after Septal Reduction Therapies in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy[J].Heart Fail Rev,2019, 24(3):359-366.DOI:10.1007/s10741-018-09767-w.

[2] 蒙廷海,王水云,张燕搏,等.肥厚型梗阻性心肌病合并心肌桥的外科治疗策略和临床结果[J].中国心血管病研究,2019,21(1):35-39.DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2019.01.008.

[3] Perry ME, Aris A, Michael AB, et al. 2014 ESC Guidelines on Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy:The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Eur Heart J, 2014,35(39):2733-2779.DOI:10.1093/eurheartj/ehu284.

[4] 陈钊,刘健,唐亚捷,等. 全胸腔镜与正中开胸手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的倾向性评分匹配分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2021,28(6):656-662. DOI:10.7507/1007-4848.202005027.

[5] 曹娟,李方,周元,等.适时挤压胸管对胸腔镜肺部手术患者术后的影响[J ].护理学报, 2017, 24(22):58-60.DOI:10.16460/j.jssn1008-9969.2017.22.058.