社区2型糖尿病患者空腹血糖控制效果的影响因素分析

蒋姝， 张宁， 孙玉娇， 张红梅， 陈艳芹

糖尿病是一种全球性的慢性疾病，据国际糖尿病联盟(IDF)统计，预计到2030年全球将有5.5亿糖尿病患者，其中80%在发展中国家[1]。2015年至2017年我国第8次流行病学调查结果显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占90%～95%，且以城市人口居多[1-2]。2型糖尿病患者不仅有糖代谢的紊乱，还伴有脂代谢和蛋白质代谢的紊乱，当糖尿病患者血糖控制较差时，其血液流变学和血脂各项指标均明显升高，还会导致血清骨钙素(BGP)、25-羟维生素D3水平下降，从而影响骨钙代谢等[3-4]。更有研究[5]显示，社区糖尿病患者的空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、血压、血脂与患者的年龄、体重指数、糖尿病病程、并发症数量等呈正相关。为进一步研究血糖控制与代谢指标之间的关系，本研究以社区2型糖尿病患者为研究对象，收集临床资料，观察其血糖控制效果并分析影响因素，旨在为临床干预提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月至2018年4月于南京市玄武区8家社区医院就诊的2型糖尿病患者为研究对象，纳入标准：符合2型糖尿病的诊断标准[1]，年龄≥18岁，精神认知正常，自愿参与本调查研究且临床资料完整者。排除标准：患1型糖尿病或其他疾病引起的糖代谢异常，伴严重心脑血管、肝肾疾病，伴意识障碍、精神疾病。

1.2 研究方法

研究者组织所在科室成员形成团队，每周固定1天至各社区收集资料，问诊患者的“年龄、性别、糖尿病病程”等一般资料，BMI、腰围、臀围、血压、HbA1C、甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL_C)、低密度脂蛋白(LDL_C)、空腹C肽、静脉血糖、末梢第1滴血血糖、第2滴血血糖等均由标准的仪器测量得到。

1.2.1 身高的测量 于早晨空腹时，脱鞋脱帽下测量。测量身高的尺子(最小刻度为1 mm)与地面垂直固定，并且脚后跟靠近，脚之间45度，脚后跟靠拢身高尺，头部、肩部及后脑靠拢身高尺，鼻尖与耳垂呈直线，与墙面或身高尺成90度。测量员读出身高尺数据。

1.2.2 体重的测量 患者于空腹状态下，脱去鞋帽及随身厚重衣物，双足站立于体重秤上，保持静止，待电子体重计读数稳定后即可读出数据，如此重复3次，取平均值作为最终体重的数值记录在册。

1.2.3 腰围和臀围的测量 根据统一的测量标准由特定人员测量受试者的腰围，患者在自然放松的状态下直立，沿腋中线的第12肋下缘与髂前上棘之间的中点水平绕腹部一圈的长度测得腰围，软尺饶臀部一周，将软尺摆放在耻骨和臀大肌的横切面上所得数值为臀围。

1.2.4 各生化指标的监测 ①静脉血：晨间患者空腹状态下，穿刺肘正中静脉采集静脉血生化检查标本，用一次性静脉采血针及3M分凝胶静脉采血管，依靠管内负压抽取合适血量。静脉血立即送至我院检验科，于45 min内采用中心实验室奥林巴斯AU2700全自动生化仪检测患者静脉血清中葡萄糖浓度。②末梢血：采用鱼跃血糖仪悦准II型及配套的检测试纸。选择患者未进行静脉抽血端的无名指指尖皮肤较薄处，用75%乙醇消毒后待干后，以一次性触压式采血针刺破该指端侧面皮肤，按压刺入2～3 mm，待血液自然流出完全覆盖血糖试纸感应区，吸取第1滴血获得第1滴血血糖值，快速拔出试纸，再插入新试纸，棉签拭去第1滴血，然后轻按压该手指近心端，挤出第2滴血，吸取第2滴血并获得第2滴血血糖值。记录第1滴血及第2滴血血糖值于登记表中，并完善相关记录，该操作完成时间<2 min。

1.3 评价标准

根据2017年版“中国2型糖尿病防治指南”[1]中2型糖尿病综合控制目标，FBG为4.4～7.0 mmol /L，HbA1c<7.0%，BMI<24.0 kg/m2。腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)即腰围/臀围，根据我国标准[6]，男性WHR≥0.90，女性WHR≥0.85为向心性肥胖体型。2016年版中国成人血脂异常防治指南[7]规定了血脂异常的评价标准，总胆固醇(TC)≥6.2 mmol/L，和(或)三酰甘油(TG)≥2.3 mmol/L，和(或)低密度脂蛋白(LDL-C)：≥4.10 mmol/L，和(或)高密度脂蛋白(HDL-C)<1.0 mmol/L。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 社区2型糖尿病患者的基本控制现状

共纳入1 220例患者，其中男516例(42.2%)，女704例(57.7%)；年龄34～90(66.7±8.4)岁；糖尿病病程2个月～75年(9.6±7.4年)。将空腹静脉血糖、空腹末梢第1滴血血糖值、空腹末梢第2滴血血糖值均在4.4～7.0 mmol /L的患者作为血糖控制正常组，有一项血糖值未在此范围内的作为血糖控制异常组。两组代谢指标的现状见表1。

表1 血糖控制正常组与血糖控制异常组的代谢指标

2.2 影响社区2型糖尿病患者血糖控制的单因素分析

将本研究患者的糖尿病病程划分为<10年组和≥10年组，BMI、WHR、血脂异常等均按照本研究中已阐述的标准分别分为正常组和异常组，每个因素与血糖控制进行单因素分析。结果显示，血糖控制正常组和血糖控制异常组在性别、DM病程、腰臀比、血脂、血压控制方面的比较差异存在统计学意义(P<0.05)，而在年龄、BMI方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)，影响因素的单因素分析结果见表2。

表2 社区2型糖尿病患者血糖控制的单因素分析

2.3 影响社区2型糖尿病患者血糖控制的多因素非条件Logistic分析

多因素非条件Logistic 回归分析显示，性别、糖尿病病程、是否存在高血压、血脂控制是否正常、是否为向心型肥胖对社区2型糖尿病患者空腹血糖的控制有重要影响。分析结果见表3。

表3 社区2型糖尿病患者血糖控制的多因素非条件Logistic分析

3 讨论

2型糖尿病尚无根治手段，治疗目的以控制血糖、防治相关并发症、提高患者生存质量为主。本研究单因素分析结果显示，性别、糖尿病病程、腰臀比、血脂、血压情况均与社区2型糖尿病患者控糖效果有关；多因素非条件Logistic 回归分析进一步发现性别、糖尿病病程、是否存在高血压、血脂控制是否正常、是否为向心型肥胖是社区2型糖尿病患者控糖效果的影响因素。本次调查结果显示，社区T2DM患者空腹血糖达标率为50.41%，高于杨佳熙等[8]在2015年对贵阳市8个社区共729例T2DM患者的调查结果(空腹血糖达标率仅为31.41%)，分析原因，可能与两地的经济差别及医疗发展水平差别有关，也可能与本次调查的群体有关。本研究结果显示，男性患者比女性患者存在更大的空腹血糖控制不达标的风险，系数为1.338，而本研究中女性占比(57.7%)明显高于男性(42.2%)，所以本研究中患者空腹血糖的达标率高于同等水平的其他研究。再有研究[9-10]显示，男性糖尿病患者的治疗依从性低于女性，且男性既往诊断糖尿病患者、新诊断糖尿病患者、空腹血糖受损患者构成比均高于女性，所以男性患者的空腹血糖控制达标率低于女性患者，结果与本研究一致。因此，在临床工作中，对男性糖尿病患者应给予更多的关注。

本研究结果显示，病程≥10年的T2DM患者的空腹血糖达标率低。分析原因，糖尿病病程越长，患者胰岛β细胞功能衰退越严重，不良因素暴露也随之增加，血糖控制更困难，这与李霞等[11]研究结果一致。对于年龄大的患者，糖尿病病程越长，患者越容易出现并发症，而长期血糖控制不佳又增加了并发症发生风险。研究显示，高血压是糖尿病的独立危险因素，长期高血压可引起血脂代谢紊乱，血压越高越不利于血糖控制，同时长期高血糖可损伤血管内壁，降低血管弹性，进一步引起血压升高[12]。本研究发现，糖尿病伴高血压的患者空腹血糖控制不达标率更高，提示对糖尿病伴高血压者，在控制血糖的同时也应加强血压控制。

由本研究结果可看出，血脂异常的糖尿病患者其空腹血糖不达标率更高，血糖控制异常组的TG、TC平均水平高于血糖控制正常组，表明严格控制血脂水平对糖尿病患者的血糖控制具有重要意义。因此，在临床工作中，对糖尿病伴血脂异常的患者，积极干预和调解脂质代谢，降低血液黏度，有助于降低糖尿病患者的微血管病变和心脑血管系统疾病并发症的发生。

本研究还发现，WHR与空腹血糖的控制存在一定关系，当男性WHR≥0.90，女性WHR≥0.85时，其空腹血糖控制不达标率较高。分析原因，腰臀比增大，患者的腹围增加明显，脂肪聚集会导致胰岛素抵抗增加[13]，血糖控制难度加大，患者空腹血糖不达标的风险增加。也有研究[14]显示，随着WHR的增加，患者的平均血糖水平明显上升，即WHR影响着糖尿病患者的血糖控制。因此，在临床工作中，对于体型肥胖的患者，应积极给予运动干预、药物治疗等减轻体重、改变体型的干预措施，以降低血糖控制不达标的影响因素。

综上所述，社区T2DM患者空腹血糖控制达标率尚可，性别、糖尿病病程、血脂、血压控制情况以及向心型肥胖体型对社区T2DM患者的血糖控制有重要影响。临床应对这些因素予以重视，对于男性、糖尿病病程≥10年、伴有高血压、血脂异常的向心型肥胖患者，应根据患者具体情况给予合理、针对性的干预措施。在社区T2DM患者的管理过程中，可加强糖尿病健康宣教，注意宣教内容的易懂性、趣味性，宣教方式或手段的多样性，提高患者对糖尿病的认识水平，从根本上提高糖尿病治疗的依从性和自我管理能力，以改变其不良生活习惯，和社区医护人员共同参与疾病管理，更好地控制病情。