以孤立性头痛为主要表现的颅内静脉窦血栓1例并文献复习

常雅君，郭卫娜，郭巧珍，王天俊

(1.河北医科大学 研究生院，河北 石家庄 050051；2.河北北方学院 研究生院，河北 张家口 075000；3.河北省人民医院 神经内科，河北 石家庄 050051)

颅内静脉窦血栓(cerebral venous and sinus thrombosis, CVST)临床症状多变，与其发病原因、受累范围等密切相关[1]。本病常见的临床表现为在头痛的基础上伴有癫痫发作、局灶性神经功能缺损和意识障碍等[2]，仅表现为反复头痛的病例较罕见。一项纳入了123例CVST患者的研究显示，仅17例(14%)表现为反复发作的孤立性头痛[3]。国内目前对此类病例报道较少。现报道1例以反复孤立性头痛为主要表现的颅内静脉窦血栓病例，并通过相关文献分析探讨本病病因、临床表现及治疗。

1 临床资料

1.1病史资料 患者男性，28岁，主因头痛10天，加重4天后于2019年5月22日入院。5月12日患者突发左侧颞顶枕部放射性头痛，无其他伴随症状，5月18日头痛明显加重，自行服“布洛芬”无效入院。既往40余天前因“重感冒”出现左侧头部胀痛，未特殊处理，后自行好转。既往体健，无吸烟、酗酒史。心率86次/min，血压128/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查体未发现明显阳性体征。实验室检查：中性粒细胞7.91×109/L；C-反应蛋白1.57 mg/L；血沉2 mm/h；纤维蛋白原含量：1.86 g/L(参考区间2～4 g/L)；D-二聚体0.42 mg/L FEU(参考区间0～0.5 mg/L)；纤维蛋白2.5 mg/L(参考区间≤5 mg/L)；纤溶酶原83.8%(参考区间75%～150%)；血浆蛋白S 75.9%(参考区间60%～130%)；血浆蛋白C 109%(参考区间70%～140%)；抗凝血酶：67.2%(参考区间75%～135%)；余无异常。头颅CT示左侧横窦及乙状窦高密度(图1)。头颅MRV提示左侧横窦、乙状窦、颈内静脉纤细，显影浅淡(图2)。入院后给予对症治疗，治疗后第2天患者头痛症状即消失。5月28日患者再次出现剧烈头痛，追问病史患者面部危险三角区上唇部曾出现化脓性疖肿，并长时间反复挤压。头部MRI平扫+增强提示左侧乙状窦及横窦充盈缺损，T1及Flair呈高信号(图3)。5月29日查头颅磁敏感强化+脑膜CUBE强化示左颞枕部脑膜增厚(图4～5)。5月30日行腰椎穿刺测颅压210 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，白细胞数5×106/L，葡萄糖70.73 mg/dL，总蛋白40.88 mg/dL，氯126 mmol/L；抗酸、墨汁染色阴性。6月6日行全脑血管造影术，术中可见静脉期左侧横窦、乙状窦纤细、血流缓慢，局部充盈缺损(图6)。诊断为左侧静脉窦血栓。自5月29日起给予肝素抗凝、抗生素抗感染治疗2周，患者头痛好转，出院后继续口服应用利伐沙班3个月。随访至今未再出现头痛发作。

图1 2019-05-20头颅CT示左侧横窦及乙状窦高密度影 图2 2019-05-20头颅MRV示左侧横窦、乙状窦纤细，显影浅淡 图3 2019-05-28头颅增强示左侧乙状窦及横窦充盈缺损影，左侧海绵窦增宽 图4 2019-05-29脑膜CUBE强化可见左颞枕部脑膜增厚 图5 2019-05-29脑膜CUBE强化可见左侧海绵窦增宽 图6 2019-06-06全脑血管造影术可见左侧横窦、乙状窦纤细、血流缓慢，局部充盈缺损

1.2文献复习 通过FMRS数据库、万方数据库，输入关键词“cerebral venous and sinus thrombosis、静脉窦血栓”，收集近5年的相关文献，排除论著、综述、临床研究等，选取临床资料完整的病例报告纳入研究，共收集145篇。对所有符合条件的病例从性别、年龄、发病原因、临床症状、发病部位等进行分析。

共收集病例145例，其中男性65例，平均年龄(34.84±11.71)岁。女性80例，平均年龄(35.09±12.57)岁。发病原因：高同型半胱氨酸血症(19.64%)，口服避孕药(16.22%)，炎症性肠病(16.16%)，感染(14.80%)、妊娠(12.42%)，血液疾病(11.95%)，外伤或手术(10.01%)，抗磷脂综合征(5.74%)，癌症(5.21%)，甲状腺功能亢进症(4.73%)，肾病综合征(4.32%)，服用化疗药物(2.84%)，原因不明(7.11%)，另外可见少量因系统性红斑狼疮、特发性颅内高压、白塞病、剧烈运动、多发性硬化等导致静脉窦血栓的个别病例。临床症状：头痛(74.29%)，癫痫(25.22%)，呕吐(23.56%)，偏侧肢体无力(19.45%)，意识障碍(10.43%)，视力下降(9.48%)，其中仅表现为单纯头痛者占3.90%。发病部位：上矢状窦(47.13%)，横窦(46.64%)，乙状窦(39.96%)，直窦(9.48%)，皮质静脉(1.89%)，海绵窦(1.42%)，枕窦(0.48%)。

3 讨 论

3.1病因及发病机制 CVST病因及发病机制复杂，可以引起凝血状态改变、血流动力学异常、血管内壁炎性反应的因素均可导致CVST[4]。主要有以下几种。①可引起血液高凝状态的因素：高同型半胱氨酸血症、抗凝血酶Ⅲ缺陷、蛋白S及蛋白C缺乏症、凝血酶原基因突变、遗传性纤溶系统异常、凝血因子V Leiden突变及凝血因子ⅡG20210A突变、红细胞增多症、血小板增多症、贫血、血脂代谢异常、妊娠、产褥期、口服避孕药、大手术后、严重脱水、肾病综合征等可导致血液高凝状态的因素易继发CVST[5]。②感染性疾病：中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、危险三角区感染、齿槽感染、脑膜炎、颅骨骨髓炎、血行感染等[6]。③外伤因素：颅脑外伤、手术等。本例患者既往体健，无外伤史，实验室检查排除凝血系统异常，结合患者既往史及头颅CT、磁共振、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查结果，抗凝、抗感染治疗有效，考虑病因为反复挤压危险三角区化脓性疖肿导致其沿外周静脉进入海绵窦，进而引起CVST可能性大。头面部静脉无瓣膜，血液可上下自由流动，导致颅内静脉系统感染易播散[7]。血栓形成的病理生理机制为上唇部的化脓疖肿病灶沿外周静脉进入海绵窦，因血流顺向，故感染可迅速蔓延，由细菌或带菌血栓随血流进入海绵窦内，并进入横窦、乙状窦，先发生脉管炎，内皮脱落，继而形成血栓。进一步可引起静脉性梗死及局部脑水肿，可见增粗的静脉，局部水肿和瘀点状出血。由于静脉窦阻塞引起静脉回流障碍，可导致颅内压增高[8]。本患者临床症状仅表现为反复剧烈头痛，中性粒细胞可见增高，应用抗生素、肝素治疗后可好转，无全身感染中毒表现，考虑海绵窦感染蔓延至横窦、乙状窦后被控制，炎症未向全身进一步发展，仅在局部反复出现血栓机化和血流再通。

3.2临床表现及治疗方法 CVST的临床表现大致可分为3种类型：①孤立性颅内高压综合征，包括头痛、呕吐、视乳头水肿、视力下降等；②神经系统局灶性症状，如癫痫、肢体无力、失语等；③意识下降、谵妄、执行功能障碍等[9]。研究表明，头痛程度较重，伴有其他临床表现且影像学检查发现病灶的病例易得到早期诊断；而临床症状较轻或影像学检查未发现直接征象者则易误诊漏诊[10]。CT、MR及增强扫描等影像检查可以清晰地显示引流静脉异常扩张等征象[11]，已被广泛应用于颅内静脉窦血栓的诊断中。磁敏感成像早期可显示病变区小静脉扩张，中晚期可凭借其对微出血的高度敏感性尽早发现CVST伴发出血，逐渐成为临床中诊断CVST的重要工具[12]。DSA对本病显示率可高达100%，目前仍是诊断CVST的金标准，但因有创且价格昂贵在临床应用上受到了一定限制[13]。

早期诊断和合理治疗对CVST预后至关重要，可使病死率下降5%～15%[14]。抗凝是目前一线CVST治疗方式及基础治疗，由于感染导致的颅内静脉窦血栓应同时合并使用抗生素治疗。我国针对颅内静脉窦血栓的指导规范指出，无禁忌证的CVST患者治疗早期可使用普通肝素(按剂量调整)或低分子肝素(按公斤体重调整剂量：体重<50 kg，4 000 U，0.4 ml；50～70 kg体重，6 250 U，0.6 ml；>70 kg，10 000 U，0.8 ml)，均为皮下注射，2次/d。常规使用2周。同期使用华法林，控制国际标准化比值至2.0～3.0。对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝[15]。对于抗凝效果不明显的CVST患者可进一步选择血管内治疗。20世纪90年代Scott等[16]第一次报道了CVST窦内溶栓治疗。Li等[17]采用机械血栓切除术联合导引导管向脑静脉窦注射尿激酶(100～1500)×103IU，以4×103IU/min的速度治疗52例严重CVST患者，其中87%(45/52)患者完成再通术，6%(3/52)部分再通，7%(4/52)未显示再通。6例患者死亡。关于抗凝治疗和介入溶栓治疗上矢状窦血栓的动物实验表明，后者比前者更有利于实验动物神经功能的恢复[18]。最新研究表明，对于病情严重的CVST患者，单纯抗凝治疗效果可能不佳，大口径导管(ACE68 and 5MaxACE 64)血管内血栓抽吸清除术后应用持续局部溶栓治疗对于此种难治性CVST可能是一种相对安全且疗效较好的方法[19]，这些导管较大的管腔能够提供更大的接触面积并更有效地移除血凝块，可能有助于提高再通率，而局部溶栓可能有助于逐步清除皮质静脉系统中剩余的血栓，以及维持再通静脉的通畅性，但对于合并出血性脑梗死或出血风险较高的患者是否行溶栓治疗国际上仍存在争议。与动脉血栓相比，静脉窦血栓多为典型的富含红细胞的血凝块，通常对接触抽吸有反应，但是亦存在无效的情况，此时可考虑辅助支架取栓血栓切除术[20]，以便及时恢复静脉血流。由于临床实际情况复杂，CVST患者血管内治疗的最佳血运重建技术和指征仍有待阐明[21]。本例患者头颅MRV显示左侧横窦、乙状窦显影浅淡，但患者年轻体健，症状较轻，需排除先天性静脉窦发育不良等疾病，给予对症治疗后第2天头痛即消失，未引起足够临床重视，故第1周内未给予抗凝、抗感染治疗，1周后再发头痛，进一步追问病史并进行影像及造影检查后确诊为CVST。经过抗凝及抗感染治疗后患者症状好转出院。

综上所述，CVST可仅表现为反复孤立性头痛的不典型症状，对于此类患者应加强病史询问查找病因，尽早行影像学检查以免漏诊，缩短诊断时间，避免产生不良后果。