术中获得性压力性损伤危险因素的系统评价和meta分析

宋思平，蒋琪霞，刘晓晴

(1. 口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院 护理部，四川 成都 610041；2. 南京大学医学院附属金陵医院 烧伤整形科，江苏 南京 210002)

压力性损伤是一种皮肤和深部组织的局限性损伤，由于较长时间压力或者压力联合剪切力综合作用的结果[1]。而术中获得性压力性损伤(intraoperative acquired pressure injury, IAPI)尚无明确的定义，多数文献报道，是“一种术后3 d内发生的组织损伤，也可能发生于术后6 d内[2-3]”，发生率高，研究报道其发生率为4.7%～66%[4]，是手术常见的并发症之一。压力性损伤的发生加重患者病情，延长住院时间，增加经济负担，消耗大量的医疗资源，甚至引起死亡。因此，识别高危因素是预测和预防IAPI的关键。目前有较多关于IAPI危险因素的研究，笔者检索到3篇meta分析[5-7]，但纳入文献均为或多为国内研究，诸多结果存在不确定性且存在争议。因此，本研究旨通过对国内外公开发表关于IAPI危险因素的研究进行系统评价，以明确发生IAPI的危险因素，为早期预防提供依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象，外科手术患者；②研究内容，IAPI危险因素或预测因素；③研究类型，随机对照试验(RCT)、队列研究、病例对照研究；④结局指标，压力性损伤评定采用欧洲压疮顾问小组(European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP)和美国压疮顾问小组(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)推荐的压疮分期标准或其他标准。排除标准：①研究类型为横断面研究、质性研究、病例报道等；②原始文献未采用多因素logistic回归分析，或未提供危险因素的OR值及其95%CI，原始文献数据无法转换和应用；③只有摘要发表或无法获取全文；④非中英文文献。

1.2检索策略 计算机检索中英文数据库：PubMed、Web of Science、Cochrane library、OVID、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库。英文检索策略为“pressure ulcer*/pressure injur*/pressure sore*” “risk/risk factors/factor*, risk/risk-factor*/hazard factor*/adverse effect*/adverse reaction*” “surg*/intraoperative”。中文检索词为“压疮/压力性损伤/压力性溃疡/褥疮”“手术/外科/术中”“风险/危险因素/影响因素/相关因素/预测因素”。检索时间为2000年1月-2019年7月，检索词为主题词和自由词结合，为避免遗漏，研究者对检索文献的参考文献进行二次扩大检索(“滚雪球”)。

1.3文献筛选和资料提取 所有文献均导入NoteExpress软件，由2名研究人员独立对标题和摘要进行筛选，所有初筛纳入文章均阅读全文再次筛查，对纳入文献有异议时通过讨论或者寻求第三方达成共识。对确定的纳入文献提取研究资料，主要包括纳入研究发表年份、地区、研究对象、研究类型、样本量等，资料提取完成后，2名研究者交叉核对提取结果。

1.4文献质量评价 2名研究者独立地根据纽卡斯尔-渥太华量表[8](Newcastle-Ottawa Scale, NOS)对纳入文献进行质量评价。该量表包括3个类别8个条目，从研究对象选择、组间可比性、结果或暴露因素测量3个方面评价文献质量。0～4分为低质量研究，5～9分为高质量研究[8]。评价完成后，2名研究者交叉核对评价结果，结果不一致者通过讨论或咨询第三方协助判断。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.3对纳入文献的数据进行危险因素的meta分析，计算合并OR值及95%CI。首先进行异质性检验P>0.1，I2<50%时，可认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型分析；若P<0.1，I2≥50%时，但临床上判断各组间具有异质性需要合并时，则采用随机效应模型分析。根据研究设计、样本量大小等进行亚组分析，计算排除导致异质性研究后的综合效应。通过改变效应模型和逐一剔除研究的方式进行敏感性分析，判断结果的稳定性。最后采用软件Stata 15进行Begg检验以评估纳入文献的发表偏倚。

2 结 果

2.1文献检索结果 通过文献数据库初检获得1 468篇文献，剔除重复文献312篇，阅读题目、摘要和全文后，排除不符合纳入标准的文献，最终纳入22篇文献[9-30]。文献检索流程见图1。

2.2纳入文献特征 纳入的22篇文献[9-30]中，10项队列研究[12-13, 15, 20-23, 26-28]，12项病例对照研究[9-11, 14, 16-19, 24-25, 29-30]，共计样本量267 152例，其中压疮组9 120例，非压疮组258 072例。纳入研究质量评分为4～8分，且15项研究得分为6～8分[9-10, 13-14, 16-19, 21-23, 25-26, 28, 30]，提示纳入研究大多质量较高。纳入研究基本特征及质量评价见表1。

2.3IAPI危险因素的meta分析结果 共纳入22项研究，共涉及90余项危险因素，年龄等14项危险因素在2个以上的研究被提及，故做进一步合并分析。异质性检验结果显示，年龄、术前Braden量表评分、糖尿病史、手术时间存在异质性(P<0.05,I2>50%)，故选择随机效应模型。BMI<23 kg/m2、性别(女性)、性别(男性)、高血压、体位等8项危险因素不存在统计学异质性(P>0.05,I2<50%)，故选择固定效应模型。年龄、BMI<23 kg/m2、手术时间等13项因素的合并OR值及95%CI差异有统计学意义，是IAPI发生的危险因素，见图2～15。其中年龄和手术时间的合并结果异质性较大。对年龄≥60岁和<60岁两个亚组进行异质性检验，I2分别为98%和91%。对手术时间按照研究类型分为病例对照研究和队列研究2个亚组进行分析，异质性检验结果I2分为68%和84%，合并结果分别为1.24(1.15～1.33)和1.09(1.05～1.13)。当存在某一因素的效应量无法合并时，对该危险因素做描述性分析。陈沅等[25]报道了术前血红蛋白水平低是IAPI发生的危险因素，Aloweni等[9]通过多元回归分析发现贫血患者发生IAPI的风险会增加5.17倍，此外，李凤玲等[29]研究显示，肥胖和营养不良的患者发生IAPI风险分别会增加2.25倍和3.91倍，见表2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究基本特征

表2 IAPI危险因素的meta分析

图2 年龄与IAPI发生的meta分析森林图

图3 BMI<23 kg/m2与IAPI发生的meta分析森林图

图4 性别(女性)与IAPI发生的meta分析森林图

图5 性别(男性)与IAPI发生的meta分析森林图

图6 术前Braden量表评分与IAPI发生的meta分析森林图

图7 糖尿病与IAPI发生的meta分析森林图

图8 高血压与IAPI发生的meta分析森林图

图9 手术时间与IAPI发生的meta分析森林图

图10 体位(侧卧位)与IAPI发生的meta分析森林图

图11 体位(俯卧位)与IAPI发生的meta分析森林图

图12 特殊用药与IAPI发生的meta分析森林图

图13 体外循环与IAPI发生的meta分析森林图

图14 术中出血与IAPI发生的meta分析森林图

图15 术中低血压与IAPI发生的meta分析森林图

2.4敏感性分析 通过对每个危险因素纳入的文献进行逐一剔除，结果显示各项危险因素的OR值变化不大，合并结果与未剔除危险因素时基本一致。将纳入的文献分成两个亚组(国外和国内的研究)进行分析，分别采用固定效应和随机效应两种模型计算纳入的国外文献(10篇)和国内文献(12篇)的IAPI危险因素的合并OR值及其95%CI。各项危险因素在两种模型下合并结果均未见明显差异，结果基本稳定，但年龄仍呈现较高的异质性，从研究类型、文献发表年份、样本量大小、研究地区方面考虑，对年龄(纳入研究数量≥10)进行meta回归分析，P>0.05，说明研究类型、文献发表年份、样本量大小、研究地区与研究间异质性无关，见表3～4。

表3 两种模型对于国外研究提及的危险因素的敏感性分析

表4 两种模型对于国内研究提及的危险因素的敏感性分析

2.5发表偏倚 采用Begg秩相关法对纳入文献数量≥5的危险因素进行发表偏倚分析，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，表示纳入文献的发表偏倚不明显，如表5。

表5 Begg检验结果

3 讨 论

3.1增加IAPI发生风险的自身因素 Meta分析结果显示，年龄、BMI<23 kg/m2、性别(女性)、术前Braden量表评分低、合并糖尿病、高血压是IAPI的危险因素，患者每增加1岁，IAPI发生风险增加12%；与BMI≥23 kg/m2相比，BMI<23 kg/m2患者发生IAPI风险增加1.85倍；相较于男性，女性发生IAPI风险增加87%；术前Braden量表评分每增加1分，IAPI的发生风险降低21%；合并糖尿病患者发生IAPI风险增加57%；合并高血压患者发生IAPI风险增加1.14倍。由于老年患者感觉功能降低，皮肤干燥、脆弱且缺乏弹性，末梢循环较差，容易发生IAPI[9, 15, 19]，但也有研究报道低年龄段患者也容易发生IAPI[23]。由此可见，IAPI的发生是多种危险因素综合作用的结果，年龄可能不是IAPI发生的独立危险因素，今后可细化年龄分层，以此明确各年龄段与IAPI风险的关系。营养不良极易增加IAPI的发生风险，并且也是直接影响伤口愈合的因素，极度消瘦患者的基础情况较差，难以耐受手术造成的创伤，大大削弱皮肤的屏障功能[9, 13-14, 19-20, 24]。本研究仅对BMI<23 kg/m2的数据进行合并分析，而肥胖患者采取强迫体位时，骨突部位局部组织承受压力过大，且术中体位变换时极易产生剪切力和摩擦力，也会增加IAPI的发生风险[22]。但各研究中提供肥胖标准的相关数据不统一，无法进行合并分析，未来尚需各BMI分层与IAPI关系的研究。围手术期常用Braden量表评估IAPI发生的风险，分值越低，风险程度越高[9, 21-22]。但与Braden量表相比，Munro量表的预测性能更优，适合IAPI风险的预测[31]。因此引发思考，Braden量表是否适用于围手术期患者，其预测IAPI的风险是否还受其他因素的影响，这些都有待进一步研究。糖尿病患者多存在周围神经病变，感觉功能降低，机体的高血糖状态产生微血管病变，极易引起受压部位组织水肿而造成皮肤损伤，利于病菌繁殖而难以愈合[30]。本研究与一项共纳入16项研究的meta分析[32]结果一致，糖尿病患者术后发生IAPI的风险更高。本研究仅分析了糖尿病史对IAPI的影响，还需明确其病程长短与IAPI的相关性。对于伴随有糖尿病、高血压、呼吸系统疾病、心脏病的患者，这些合并症会导致组织血流灌注不足，增加IAPI的发生风险[33]。本研究对糖尿病、高血压两项危险因素进行了合并分析，有一致的结果，但是缺乏对心脏病等影响血流灌注因素的研究，未来还需要进一步验证。性别与IAPI发生风险的关系存在争议，Shafipour等[34]系统评价报道女性会增加IAPI的发生风险，但Primiano等[21]报道男性更易发生IAPI，可能与男性皮下脂肪薄，致使对骨隆突出部位对压力、摩擦力和剪切力的耐受性差有关。性别差异是否是IAPI的危险因素还有待明确。

3.2增加IAPI发生风险的术中因素 Meta分析结果显示，手术时间、侧卧位、俯卧位、特殊用药(皮质类固醇/血管活性药物)、体外循环、术中出血、术中低血压是IAPI发生的危险因素，患者手术时间每延长1 h，发生IAPI风险增加41%；侧卧位、俯卧位、术中有特殊用药、体外循环、术中出血、术中低血压患者发生IAPI风险分别增加78%、1.48倍、42%、2.24倍、77%、3.91倍。其中手术时间是公认的危险因素之一，手术时间超过3 h，IAPI发生率高达8.5%，且手术开始4 h后，IAPI发生风险每0.5 h增加33%[21, 35]。可见手术时间越长，IAPI发生风险越高[36]。Meta分析结果显示手术体位和体外循环与IAPI发生相关，与马红利等[6]研究结果一致。特别是神经外科和心胸外科手术患者，术中采取特殊体位，比如侧卧位，患者的肩部、髋部等受压部位皮下脂肪薄，接触面积小，增加了单位接触面积的压力。此类患者又由于长时间保持相同的姿势导致皮肤持续受压，组织易缺血缺氧，加之体外循环或者术中出血，术中血压和体温波动较大，容易引起组织灌注不足，发生IAPI风险升高[37]，但体外循环、术中出血、术中低血压仅合并了国内研究，未来还需要开展不同国家的相关研究，以获得更全面的数据支持。Kim等[16]报道了术前低蛋白血症和高乳酸症是IAPI发生的独立危险因素，低白蛋白提示患者营养状况差，同时手术中机体组织在缺血、缺氧时，血乳酸水平升高，较易发生IAPI。此外，血红蛋白水平、ASA分级、变温毯的使用等均与IAPI发生相关，但由于纳入文献数量不足或数据类型不同无法合并分析。关于IAPI危险因素的研究有许多，研究结果尚未形成统一共识，在无法准确判断危险因素的情况下，对IAPI的精准评估和预防较困难，因此未来对各类危险因素与IAPI发生的相互作用还有待研究。

3.3局限性及启示 本研究共纳入的22篇文献包括10项队列研究、12项病例对照研究，这2种研究类型对于因果关系的论证强度均较好。根据NOS评分标准，15项研究评分为6～8分[9-10, 13-14, 16-19, 21-23, 25-26, 28, 30]，纳入文献大多为高质量文献，研究结果可靠。但仅有2篇文献[12, 15]报道了术后随访及失访情况，3篇文献[14, 17, 19]报道了数据缺失情况。将敏感性分析结果与国内已发表的3篇meta分析[5-7]进行比较，结果显示国内外研究对于“高龄和手术时间长均会增加IAPI的发生风险”有一致的结论。年龄因素对IAPI影响的合并分析结果异质性较大，经过meta回归分析，考虑国家的文化背景、人种差异可能是引起异质性的原因。敏感性分析结果认为术前Braden量表评分低，IAPI发生风险高，但李玉等[7]在报道中显示该量表评分与IAPI差异无统计学意义(P>0.05)。不同之处是国内更关注手术体位(侧卧位和俯卧位)、体外循环和术中出血量对IAPI的影响，但缺乏性别差异与IAPI发生关系的研究。国内外对BMI、糖尿病史、高血压史、吸烟史等与IAPI的研究较多，但尚无统一定论。虽然本研究尽可能全面检索国内外关于IAPI危险因素的研究，Begg检验提示发表偏倚不显著，但是此次只纳入公开发表的文献，未检索灰色文献或无法获取全文的文献，可能会产生一定的偏倚。检索文献的语种仅局限于中英文，存在遗漏其他语种文献的可能。国内外关于IAPI危险因素的研究证据不足，本研究有5项危险因素合并分析的文献仅有2篇，尚需开展大量高质量的前瞻性研究进一步验证和完善，以获得各种危险因素与IAPI关系的确切数据，从而获取科学的研究结论指导临床实践。

4 小 结

本研究结果显示，年龄、性别(女性)、BMI<23 kg/m2、术前Braden量表评分低、合并糖尿病、高血压、手术时间、手术体位(侧卧位/俯卧位)、特殊用药、体外循环、术中出血、术中低血压是IAPI发生的危险因素。因此，医护人员需要全面掌握患者病情，整体评估和预测IAPI风险，筛选高危人群，制定个体化管理方案，规范IAPI预防策略，提高预防的有效性。