降钙素原清除率及序贯器官衰竭估计评分对脓毒症患者预后的预测价值

张孟媛, 朱 勇

(锦州医科大学附属第三医院 重症医学科，辽宁 锦州 121001)

脓毒症是指由感染引起的宿主反应失调所致的严重器质性功能障碍[1]。全球脓毒症患者每年约有4 800万，死亡人数高达1 100万，病死率高达37.0%，占全球死亡总数的19.7%[2]。脓毒症早期临床表现不具有特异性，临床工作中仍未找到敏感性和特异性均较高的实验室指标, 尽早对脓毒症的严重程度进行评估以采取有效的治疗极为重要。降钙素原(procalcitonin, PCT)是降钙素的前体物质，在全身性细菌感染时迅速升高，升高程度与疾病严重程度相关，并较传统血清标志物灵敏度高、特异性好[3-4]。PCT绝对值在临床判别病情与治疗效果方面具有局限性，有研究提出可利用PCT清除率(procalcitonin clearance, PCTc)对脓毒症进行动态分析[5-6]。序贯器官衰竭估计(sequential organ failure assessment, SOFA)评分最初是用来评估与脓毒症相关的器官衰竭，近年来成为脓毒症的诊断标准[7]，对于感染或疑似感染的患者SOFA评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症。有研究证实，SOFA评分变化值(△SOFA)对脓毒症预后具有预测价值[8-9]。本研究旨在探讨PCTc及SOFA评分预测脓毒症预后的价值。

1 资料与方法

1.1病例选择 入选2019年6月-2021年9月锦州医科大学附属第三医院重症医学科收治的脓毒症住院患者60例。纳入标准：①所有患者年龄大于18岁，均符合中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)的脓毒症诊断标准[10]：感染或疑似感染的患者，SOFA评分较基线升高≥2分；脓毒性休克的诊断标准为在上述基础上出现持续性低血压，且在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 以及乳酸浓度>2 mmol/L；②诊断脓毒症后住院时间超过120 h；③病例资料完整。排除标准：①病例诊断与上述指南诊断标准不相符；②神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌、甲状腺癌及副肿瘤综合征的患者；③自行放弃常规治疗的患者。

1.2研究方法 收集脓毒症患者临床资料，包括一般资料、不同时间点的PCT及SOFA评分。根据患者28 d生存情况，将患者分为存活组(44例)和死亡组(16例)。分析两组临床资料特点，采用多因素Cox回归分析探究脓毒症患者28 d预后的影响因素，通过受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评价不同指标对脓毒症患者预后的评估能力。

1.2.1一般资料 包括性别、年龄、体温、血压、呼吸频率、感染部位(腹腔、肺、泌尿系统、颅脑、血液等)、基础疾病等。

1.2.2不同时间点的PCT及SOFA评分 收集所有患者诊断脓毒症当时、24 h、48 h、72 h及120 h静脉血2 ml, 采用荧光免疫法测定PCT，分别记录为PCT0 h，PCT24 h、PCT48 h、PCT72 h、PCT120 h。PCTc=(PCT0 h-时点血清PCT)/ PCT0 h×100%。记录入组0 h、48 h的SOFA评分，分别记录为SOFA0 h、SOFA48 h，并计算48 h△SOFA。

2 结 果

2.1一般资料 总样本死亡率为23.3%。存活组男30例，女14例，年龄35～86岁，平均(68.90±12.91)岁。死亡组男9例，女7例，年龄42～83岁，平均(63.94±12.36)岁。两组年龄、糖尿病史比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；性别、体温、血压、呼吸频率、感染部位及其他基础疾病(除糖尿病外)比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组PCT、PCTc、SOFA评分比较 两组PCT比较差异有统计学意义、时间与处理因素的交互作用差异有统计学意义(均P<0.05)，不同时点间差异无统计学意义(P>0.05)；与死亡组比较，存活组120 h的PCT较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组PCTc比较差异有统计学意义、不同时点间的差异有统计学意义，时间与处理因素的交互作用差异有统计学意义(均P<0.05)；与死亡组比较，存活组24 h、48 h、72 h、120 h的PCTc较高，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。与死亡组比较，存活组入组当时的SOFA评分较低，48 h△SOFA较高(均P<0.05)，见表3。

2.3脓毒症患者28 d死亡影响因素分析 以随访28 d是否死亡为因变量(赋值：存活=0，死亡=1), 以年龄>65岁(赋值：否=0，是=1)、是否患有糖尿病(赋值：否=0，是=1)、PCT120 h、PCTc24 h、PCTc48 h、PCTc72 h、PCTc120 h、SOFA0 h、48 h△SOFA为自变量，进行多因素Cox回归分析, 结果显示：年龄>65岁、PCTc24 h、PCTc120 h、SOFA0 h以及48 h△SOFA是脓毒症患者28 d死亡的独立影响因素(均P<0.05)，见表4。

表2 两组不同时点PCT、PCTc比较

表3 两组SOFA评分比较

2.4各指标预后价值分析 曲线下面积(area under the curve, AUC)由低到高分别为PCTc24 h、48 h△SOFA、PCTc120 h、SOFA0 h。不同时点PCTc预测脓毒症患者预后时，以120 h 的PCTc预测价值最高。见图1及表5。

表4 脓毒症患者28 d死亡影响因素分析

表5 各指标对脓毒症患者预后的预测价值

图1 预测脓毒症患者预后的ROC曲线

3 讨 论

脓毒症有较高的死亡率，其病情变化是一个动态过程，早期诊断、及时治疗、准确评估在临床工作中具有重要意义。一般感染指标，如体温、血象、中性粒细胞计数、病原学检测等缺乏良好的特异度和灵敏度。因此，找到对其病情严重程度和预后判别有效的指标成为关注热点。

PCT是由116个氨基酸组成的多肽, 是降钙素的前体，在非感染情况下由甲状腺产生，发生全身感染的情况下PCT主要来源于甲状腺以外的器官，并可在感染后2～4 h检测到。同时PCT的半衰期约为24 h，其药代动力学曲线的变化、对细菌感染的特异度和敏感度使其适合用于对脓毒症的诊断和病情进展的监测[11]。但不同患者PCT的变化或清除差异很大，单纯PCT绝对值对脓毒症患者预后的预测作用有限[12]。因此需结合患者情况，连续动态监测PCT，引入PCTc来预测脓毒症预后，并用其来判断治疗效果。

本研究动态监测脓毒症患者PCT及PCTc的变化过程。通过对60例脓毒症患者0 h、24 h、48 h、72 h、120 h的PCT水平测定发现，两组0 h、24 h、48 h、72 h的PCT差异无统计学意义。一项国外研究也发现，在脓毒症诊断初始及72 h检测血清PCT，发现存活组和死亡组PCT水平差异无统计学意义[13]，说明单纯PCT绝对值的升高并不预示死亡率增加。本研究结果显示，与死亡组比较，存活组24 h、48 h、72 h、120 h的PCTc较高且差异具有统计学意义(均P<0.05)。一项联合国内14家三级甲等医院319例脓毒症患者进行的回顾性研究分析显示：与死亡组比较，存活组第3 d、5 d、7 d的PCTc较高且差异有统计学意义(均P<0.05)[14]，说明PCTc增加提示预后良好。本研究也显示PCTc较PCT绝对值能更好地预测脓毒症患者的预后，24 h、120 h的 PCTc是脓毒症患者28 d死亡的独立影响因素, AUC分别为0.722、0.958，120 h的 PCTc的预测效能与SOFA0 h接近(0.958 vs 0.962)。

2016年3.0版脓毒症诊断标准中，极为重视脓毒症休克的早期识别和预后评估，并提出以器官衰竭为核心，SOFA评分≥2分定义为器官衰竭，一经提出，立刻成为关注的热点[7]。临床评分时，在明确患者的基本生命体征基础上，还须同时结合血气分析、血常规、凝血指标、肝肾功能及血管活性药物用量等指标，因而SOFA评分能够客观、动态评价一个或多个器官功能障碍发生、发展的情况[15-16]。

一项纳入366例重症监护病房患者的回顾性分析显示，SOFA0 h及SOFA评分变化与患者预后相关[17]。近期研究也证实△SOFA(48 h与诊断当天的差值)在复杂腹腔感染中具有预测价值[18]，7 d△SOFA联合PCTc对脓毒症预后有预测作用，AUC为0.982(95%CI：0.967～0.997)[19]。本研究发现，死亡组SOFA0 h更高，48 h△SOFA更低，且差异有统计学意义。48 h△SOFA的AUC为0.922(95%CI：0.810～0.979)，临床工作中可参考48 h△SOFA对脓毒症患者预后进行评估，对于治疗48 h后病情无好转的患者需持续评估治疗方案。

综上，PCTc较PCT绝对值是更好的预测指标，24 h的PCTc, 120 h的PCTc、SOFA0 h和48 h△SOFA是脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素, 120 h的PCTc在评估脓毒症患者预后方面具有较好的预测价值。