牙线辅助牵引内镜黏膜下剥离术在食管早癌中的应用及临床效果分析

郑菊芹，蒋小英

1.福建医科大学附属龙岩市第一医院消化内镜科 福建龙岩 364000；2.福建医科大学附属龙岩市第一医院病理科 福建龙岩 364000

食管癌是全球最致命的癌症之一，近一半的食管癌发病和病死发生在我国。近年来，随着医疗科技的发展，食管癌的发病率和病死率呈下降趋势，但在确诊治疗后五年生存率较低[1]。食管癌的主要组织类型为鳞状细胞癌，引起食管癌的因素很多，其主要因素为吸烟和过度饮酒。食管癌早期进食时仅有轻微哽噎感或无明显临床症状，因病灶局限在黏膜层和黏膜下浅层，易被忽视及漏诊，无淋巴结转移；食管癌中晚期时，癌组织会扩散至食管周围及其他器官[2]。通过对食管早癌的识别及治疗，可有效减少食管癌的病死率，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）是目前治疗食管早癌的主要方法[3-4]，其疗效显著，但仍存在视野狭窄、操作难度大、手术时间长、并发症发生率较高的不足。如何使术中视野更加良好，实现更安全、精确地切割和剥离操作成为解决问题的关键。为拓宽手术视野、简化操作过程、提高手术速度、降低手术并发症复合发生率、加快患者康复、缩短住院时间，本研究随机选取2018 年1 月—2021 年12月在福建医科大学附属龙岩市第一医院接受ESD治疗的60 例食管早癌患者为研究对象，开展牙线辅助ESD 在食管早癌的应用研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院接受ESD 治疗的60 例食管早癌患者为研究对象，将其按照随机抽签法分为研究组（n=30）和对照组（n=30）。研究组患者年龄35～63岁，平均（44.05±5.61）岁；男19 例，女11 例；上段食管癌5 例，中段食管癌15 例，下段食管癌10 例。对照组患者年龄37～65 岁，平均（45.92±5.14）岁；男20例，女10 例；上段食管癌6 例，中段食管癌14 例，下段食管癌10 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》，研究对象均自愿签署知情同意书者。本研究获医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合食管早癌诊断标准者，且经内镜及病理确诊为食管早癌者[5-6]；②采用ESD 进行治疗者；③年龄为35～65 岁。排除标准：①合并免疫障碍或其他部位恶性肿瘤者；②食管癌中晚期患者；③有意识障碍和沟通障碍者。

1.3 方法

两组患者常规进行术前检查，按照常规手术流程对患者进行治疗[7]。对照组采用常规ESD 治疗方法，研究组ESD 治疗过程中采用牙线辅助牵引，具体操作方法如下：①两组患者首先确定食管早癌症病变的大致位置、范围及病灶浸润程度，用Dual 刀或内镜下氩离子凝固术（argon plasma coagulation,APC）于病灶外侧缘0.5 cm 进行标记；②于病灶基底部及标记点周边进行多点黏膜下注射1：10 000 肾上腺素及靛胭脂混合液，可多次重复注射，直至病灶明显抬起；③应用Dual 刀沿病灶标记点外侧缘切开黏膜深达粘膜下层；④用Dual 刀或HOOK 刀沿切开的黏膜下层逐步剥离病灶，在剥离病变范围达1/4 左右感觉视野受限、操作困难时，研究组退镜安装牙线。将钛夹通过活检孔伸出内镜前端，将牙线结扎并固定于钛夹双侧夹臂之间，剪去较短的一侧牙线以免影响视野，将钛夹钳夹在已剥离的病灶处，尽可能大口咬住，以免在牵引中脱落，保留较长牙线一侧在体外施予适当的牵引力，使黏膜下层往上提拎，充分暴露间隙后继续进行剥离，直至病灶完整剥除；⑤研究组可将剥离的病灶通过牙线直接取出体外，而对照组通过吸引或圈套方式将其取出，后对创面进一步处理。

1.4 观察指标

①手术参数：记录两组患者手术时长、创面面积、术中出血量及病灶一次性完整切除率。术中出血量根据经验目测法以及吸引量与冲洗液之差综合评估；一次性病变完整切除是指标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性，病理上无病变组织残留。②并发症发生率：记录两组患者术后出血、迟发性穿孔、食管狭窄和感染的情况，其中迟发性穿孔以术后患者出现呼吸困难、皮下气肿、气胸为表现，经检查确诊；食管狭窄以术后出现吞咽困难为表现，以内镜检查及钡剂透视结果为准。若同一患者出现两种或两种以上并发症，则为并发症复合发生率按1 例计算；③术后恢复情况：比较两组患者术后首次进食、首次排泄时间和住院时间。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，本研究中的计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术参数比较

研究组手术时长、创面面积及术中出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组一次性切除例数为30 例，即切除率100.00%，显著高于对照组24 例（80.00%）差异有统计学意义（χ2=4.629，P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术参数对比(±s)Table 1 Comparison of surgical parameters between two groups of patients(±s)

表1 两组患者手术参数对比(±s)Table 1 Comparison of surgical parameters between two groups of patients(±s)

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2.2 两组并发症发生率比较

两组患者术后出血、迟发性穿孔、食管狭窄和感染各项的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组并发症复合发生率（同时具两种或以上并发症）明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率对比[n（%）]Table 2 Comparison of incidence of complication between the two groups of patients[n(%)]

2.3 两组术后恢复情况比较

两组患者首次进食时间、首次排泄时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后恢复情况对比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients(±s)

表3 两组患者术后恢复情况对比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients(±s)

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3 讨论

ESD 是近几年发展较为迅速的消化道早癌内镜微创手术，与传统外科手术治疗方法相比，具有安全、有效的特点，但也存在手术时间较长、并发症发生率较高等不足[8-9]。内镜微创手术难度大，对操作者的内镜操作熟练程度要求更高。ESD 的关键步骤是黏膜下剥离，剥离过程需要充分暴露手术部位的视野，但食管腔隙明显小于胃肠腔道，且管壁较薄，深入切割的可能性较小、且难度更大，盲目切割增加术中出血导致视野模糊和迟发性穿孔的风险[10-11]。因此，通过充分暴露ESD 术中视野、拓宽手术操作空间具有重要意义。

在常规ESD 治疗基础上使用牙线加以辅助牵引，将牙线通过钛夹固定并钳夹在病灶上，借助外力牵引牙线，可使黏膜拎取，使黏膜下层更充分暴露在视野范围内，进一步拓宽操作空间，不仅可加快操作速度、减少手术时长，且能更精准地切除病灶、减小创面面积和术中出血量，降低手术风险[12]。本研究中，研究组一次性切除率显著更高，高达100.00%（P＜0.05），与其他研究结果一次性切除率（100.00%）相一致。研究组患者手术时长、创面面积及术中出血量均低于对照组（P＜0.05），分析其原因如下：①通过牙线外力牵引将病变粘膜向上提拎，使粘膜下层视野进一步充分暴露，减少重复粘膜下注射的次数，省略了部分操作，缩短手术时长；②借助牙线一端牵引，使黏膜下层张力增加，拓宽操作空间，对病灶基底及周边能更精准剥离、避免盲目切割，更能使切除病灶保留块状性及完整性。视野暴露充分后在剥离过程中，减少病变周边正常组织的损伤及切除，使创面减少，而进一步降低术后狭窄的可能；③操作过程视野暴露充分，对可能出血的裸露血管能有效先作电凝或钳夹等预处理，大幅度降低术中出血概率的发生；④剥离过程中出血导致视野模糊、影响操作，只有通过反复冲洗及吸引寻找出血点，此时通过牙线牵引使冲吸更方便且彻底，较快速找到出血点且更精准止血，而达到减少出血量。⑤病灶剥除后经牙线直接取出相当便利，不需要通过镜头吸引取出，且标本不易掉落。一定程度上也缩短了时间。

ESD 的术后并发症发生率较高，主要有迟发性出血、迟发性穿孔、食管狭窄和创面感染。相关研究表明，术后迟发性穿孔在食管处的发生率较低，但其危害性较大[13]，不同位置的迟发性穿孔可造成气肿、气胸等严重后果[14]。食管狭窄的发生率较高，与病变长度和浸润程度有着密切的关系，严重威胁患者术后生活质量[15-16]。本研究中，两组患者术后出血、迟发性穿孔、食管狭窄和感染无明显差异（P＞0.05），可能与研究所选病例较少有关。但研究组并发症复合发生率明显低于对照组，分析其原因如下：①术中出血量的减少，可有效避免因操作过程中视野模糊盲目切割导致小穿孔被遗漏，未能及时处理；②手术时间过长增加电凝电切次数，而有效缩短手术时长可避免迟发性穿孔的产生；③精准切割病变组织、减小创面面积，可有效降低术后食管狭窄的发生率。

内镜手术会对患者内环境产生直接影响，导致机体内环境失调，食管早癌ESD 术后患者常出现胸部疼痛而无法或畏惧进食，出现消化系统紊乱、无法正常排泄等情况。但在本研究中，首次进食时间、首次排泄时间均无明显差异（P＞0.05）。研究组住院时间明显比对照组短（P＜0.05）。分析其原因如下：①患者身体受损较小，机体能更快地恢复内环境的稳态和消化系统的稳定；②患者术后并发症发生率较低，能得到更快地恢复，缩短住院时长。因此，牙线辅助牵引ESD 在食管早癌患者治疗中可降低手术时间，有助于患者的术后康复，且术后并发症复合发生率明显降低，其使用在临床上可广泛推广。相关报道也获得了与本研究相似的结论，牙线辅助牵引ESD 与传统ESD 治疗消化道早癌病变相比，明显减少手术操作时间，且缩短患者平均住院时间，降低社会和家庭的疾病负担[17-18]。

综上所述，牙线辅助牵引ESD 治疗中具有更充分暴露视野、拓宽操作空间、缩短手术时间、显著降低并发症复合发生率，确保手术安全性及有效性，更有利于患者术后康复，亦提高病灶完整切除效率。