王亿平教授治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症经验

江欣 王亿平

摘要：王亿平教授认为高尿酸血症是慢性肾脏病的一项独立危险因素，监测血尿酸及治疗高尿酸血症在延缓慢性肾脏病患者病情进展过程中尤为重要。王亿平教授主张慢性肾脏病合并高尿酸血症的病机以“脾肾亏虚为本，湿热瘀毒互结为标”，治疗上应标本兼顾，健脾益肾、清热利湿、化瘀解毒并重，从而延缓肾功能恶化，控制疾病进展。

关键词：高尿酸血症;慢性肾脏病;辨证治疗;经验总结

中图分类号：R692   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）03-0001-03

Prof. Wang Yiping's Experience in the Treatment of Chronic KidneyDisease Merged with Hyperuricemia

JIANG Xin1， WANG Yi-ping2

（1. Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China;2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031， China）

【Abstract】Prof. Wang Yiping believes that hyperuricemia is an independent risk factor for chronic kidney disease. Monitoring serum uric acid and treating hyperuricemia are particularly important in delaying the progression of chronic kidney disease. Prof. Wang advocates that the pathogenesis of chronic kidney disease combined with hyperuricemia should take “deficiency of the spleen and kidney， and the interaction of dampness， heat， blood stasis and toxin” as its base， and play equal stress in the treatment by means of invigorating spleen and kidney， clearing heat and dampness， removing blood stasis and detoxifying so as to delay the deterioration of renal function and control the progression of the disease.

【Key words】Hyperuricemia; Chronic Kidney Disease; Syndrome Differentiation and Treatment; Experience Summary

慢性腎脏病（chronic kidney disease，CKD）是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3 个月，其患病率约为10%[1]，由此被列入为全球性公共健康问题。高尿酸血症（HUA）是导致CKD原发或继发的主要病因，尿酸主要通过肾脏排泄，慢性肾脏病患者肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的下降会引起血尿酸水平的升高。我国一项调查表明CKD合并HUA发病率约为31.9%，其中男性约为38.7%，女性约为28.6%[2]。高尿酸血症是CKD的一项独立危险因素，积极控制血尿酸水平可延缓肾功能恶化，控制疾病进展，推迟透析年限[3-4]。中医古籍中没有对HUA的明确命名，有医家认为无明显临床症状的高尿酸血症归属于中医学之“未病”或“伏邪”，也可据症状归属于中医“痹证”、“历节”、“白虎病”等范畴。王亿平教授系安徽省名中医，他在长期的临床实践中认识到：慢性肾脏病合并高尿酸血症虽标实夹杂证多，但关键在脾肾两脏，病性总属本虚标实，脾肾亏虚为本，湿热瘀毒互结为标。故治疗应标本兼顾，健脾益肾、清热利湿、化瘀解毒并重。现将王亿平教授治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 脾肾亏虚为本 慢性肾脏病合并高尿酸血症以脾肾亏虚为本。多因先天禀赋不足，或久病劳倦，或后天饮食不节、嗜酒、过食膏粱厚味，致使脾肾亏虚。《素问》曰：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。故王教授将脾肾亏虚作为CKD发生发展的根本病机。脾为后天之本，脾主运化，水谷之精气由脾之升清而上输于心肺，灌溉五脏六腑，而不专主旺于一时季、一脏器。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“四季脾旺不受邪”。朱丹溪《格致余论》说：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人”。沈目南《金匮要略注》曰：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。脾气虚则运化无力，水谷不化，故腹胀或便溏;气虚推动无力，则神疲乏力、少气懒言;脾失健运，气血生化不足，故肢体倦怠、面色萎黄;脾虚失于运化水液，水湿不运，泛溢肌肤，则见水肿。正所谓“治湿不治脾，非其治也”。肾藏精，是生命之本原，为先天之本，机体的生长发育取决于肾中精气的盛衰，正如《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主水，肾气虚损，气化失司以致开阖无度，以致湿浊无法排出。《素问·逆调论》说：“水者，循津液而流也。肾者水藏，主津液。”肾主水功能失调，临床多见水肿、小便排泄异常。因此王教授认为CKD的发病以脾肾亏虚为本，无论标实夹杂与否，都应以健脾益肾为根本[5]。

1.2 湿热瘀毒互结为标 慢性肾脏病患者脾肾亏虚，则健运失常，津液不化聚之为湿，日久化热，湿热内毒积聚，久之与血相结，化为瘀毒，流窜体内，导致体内各种毒素堆积，难以祛除，倏忽而至，发作无常，所聚之处，必致病损。《景岳全书·湿证》：“湿从内生者，由水不化气，阴不从阳而然也，悉由脾肾之亏败”。若流于筋骨关节等处，可见关节疼痛，日久关节畸形、屈伸不利。正如《外台秘要》所言：“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也。”CKD患者排泄尿酸的能力下降，尿酸在体内进一步累积，久之形成尿酸盐结晶，若沉积于肾脏，进一步加重病情，故高尿酸血症可认为是CKD 湿热瘀毒互结之标，饮食起居失节为发病的诱因。血尿酸作为有形之物，流滞于肾络，致气血滞涩，久则影响津液代谢，湿浊、瘀血等有形之邪随之滞于肾，高尿酸血症可加重湿热瘀毒等有形之邪相互胶结。湿热阻遏气机，气滞则血瘀，且湿热炼液成痰，使津液更加稠厚，血瘀更甚，湿热瘀毒相互交结，缠绵难愈，疾病迁延，正气衰败，脏器衰损。

2 辨证论治

2.1 健脾益肾 脾与肾，先天与后天，相互资生，脾主运化依赖命火的温煦，肾主藏精需脾精补充。正如《医门棒喝》所言：“脾胃之所以生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”且脾肾两脏相互协作，共同完成水液的新陈代谢。CKD合并高尿酸血症患者病程日久，脾肾亏虚，临床上多见面色晦暗、乏力、腰酸、水肿、纳寐欠佳等。王教授注重正气的固护，善用参芪地黄汤加减，以大剂量黄芪为君，可补气健脾、利尿消肿，与党参相伍，可健脾益气，延缓肾纤维化进程。熟地、山茱萸、山药滋补肾阴，丹皮、泽泻、茯苓泻肾浊，大黄泻下解毒。研究发现大黄可改善高尿酸性痛风、痛风性关节炎和痛风性肾病症状[6]。水肿甚者，选用大腹皮、茯苓皮、桑白皮等利水消肿;夜尿频者，加用桑螵蛸、鸡内金、金樱子等缩尿;腰酸明显，配以杜仲、狗脊、牛膝等温肾助阳。诸药合用，补中有泻，寓泻于补，以达标本同治。

2.2 清热利湿、化瘀解毒 清热利湿化瘀类药物大多具有降尿酸的作用。《王氏医存》：“盖不病则津液为脂膏，病则作湿酿痰也”，指出湿浊是高尿酸血症的主要病机。《证治准绳·杂病》曰：“风湿客于肾经，血脉凝滞……下注脚膝，重痛少力”，认为血瘀与高尿酸血症病机密切相关。《医宗必读·痰饮》说：“脾土虚弱，清者难生，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”瘀毒在HUA中既是病因，也是病理产物。王师临证时多用玉米须、萆薢、苍术等清热;研究发现，萆薢可降低小鼠的尿酸，减少尿酸在肾脏的重吸收，并且具有抗炎作用[7]。车前草、薏苡仁、防己等利水除湿;车前草提取物可抑制黄嘌呤氧化酶与腺苷脱氨酶的活性来降低尿酸[8]。丹参、桃仁、红花等活血化瘀;研究表明丹参可显著降低高尿酸血症模型小鼠的血清尿酸水平[9]。在扶正的基础之上，根据症状酌情选用清热利湿、化瘀解毒之品。

3 调护

CKD患者高尿酸血症的患病率与普通人群比较明显升高[10]。CKD合并高尿酸血症患者常伴有其他CKD危险因素，例如高血压、糖尿病、肥胖等，对肾功能损伤有协同作用[11]。CKD 的进展与高尿酸血症有明显的相关性，不同CKD 分期患者高尿酸血症患病率不同。由于合并症较多，患者往往容易忽视高尿酸血症的风险，须加强对此类患者的宣教，提高CKD患者早期治疗高尿酸血症的依从性。避免食用嘌呤含量高的食物，例如动物内脏、荤汤等，避免饮酒，摄入充足的水分，适度运动等。同时叮嘱患者保持心情愉悦，避免思虑太过累及于肾，使患者正确认识自己的病情，避免精神刺激及情绪激动。

4 典型病案

贺某，男，55岁，主诉：反复腰酸乏力5年余，加重1周。患者既往慢性肾脏病病史5年余;既往有高尿酸血症病史2年余，不规律服用降尿酸药物。1周前患者感乏力加重，于当地医院查血生化示：血肌酐145.9umol/L，尿素氮12.53mmol/L，血尿酸651.6umol/L;尿常规：尿蛋白2+。刻下癥见：面色晦暗，腰酸乏力，纳寐可，泡沫尿，夜尿频，大便正常，舌暗红，苔微黄腻，脉滑。西医诊断：1.慢性肾脏病3期。2.高尿酸血症。中医诊断：慢性肾衰（湿热内蕴证）。治以益肾清热利湿之法，方药如下：黄芪 30 g，熟地10 g，山药10 g，党参20 g，山茱萸10 g，大黄10 g（后入），泽泻10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，狗脊10 g，牛膝10 g，续断10 g，车前草10 g，玉米须30 g，金樱子10 g，鸡内金10 g。水煎服，连服14 d。2诊，患者诉腰酸症状较前明显改善，偶有乏力，复查血肌酐149.6umol/L，尿素氮10.24mmol/L，血尿酸485.2umol/L;尿蛋白2+。中药去杜仲、狗脊、牛膝、续断，加苍术10 g，白术10 g健脾祛湿，继服。此后患者坚持定期就诊，口服中药汤剂，无明显不适主诉，后多次复查肾功能未见明显进展，血尿酸水平控制尚可。

按：患者既往慢性肾脏病病史，久病致正气虚损，脾失健运，肾失气化，精血生化乏源，肢体失于濡养，故见乏力;脾肾亏虚，日久津液不化，酿为湿热，腰为肾之府，湿热扰肾，分清泌浊失司，精微物质下泄，可见腰酸、泡沫尿。故以参芪地黄汤为基础方滋肾健脾，酌加清热利湿之剂，以达标本兼治之功。治疗慢性肾脏病合并高尿酸血症，多根据患者症状进行辨证论治，并不仅仅只针对高尿酸血症，而是从健脾、益肾、利湿、化瘀等多方面综合施治，保护肾功能，减少不良反应。

5 小结

高尿酸血症是影响慢性肾脏病发生发展和预后的重要因素，但因其早期无明显症状，往往容易被忽视，加大对高尿酸血症的管理，可延缓慢性肾脏病患者进入终末期，甚则减少心脑血管事件的发生。王亿平教授认为其本在脾肾亏虚，故应以健脾益肾为大法，依据患者症状佐以清热利湿、化瘀解毒，日常生活中避免食用高嘌呤的食物，则药到病自除。

参考文献：

[1]Xiong C，Masucci M V，Zhou X，et al.Pharmacological targeting of BET proteins inhibits renal fibroblast activation and alleviates renal fibrosis[J].Oncotarget，2016，7（43）：69291-69308.

[2]Li Z，Liu Q，Mao H，et al.Gender difference in the association of hyperuricemia with chronic kidney disease in southern China[J].Kidney&blood pressure research，2012，36（1）：98-106.

[3]祖爽，张森，何舒寧，等.降尿酸治疗对慢性肾脏病2-5期合并高尿酸血症患者肾功能的影响[J].中华肾脏病杂志，2018，34（9）：648-653.

[4]Lee K，Choi ST，Ha YJ，et al.Value of Goal Directed Urate Lowering Therapy in Slowing the Progression of Renal Disease in Hyperuricemic Patients with Chronic Kidney Disease[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2015，74（Suppl 2）：539.

[5]张磊，金华，王东，等.王亿平辨治慢性肾衰竭急性加重湿热证临证经验[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（1）：127-128+147.

[6]杨秀飞，黄传兵，徐慧敏，等.大黄治疗痛风的作用机制研究进展[J].湖北中医杂志，2018，40（4）：54-57.

[7]谭唱.萆薢除痹汤对于高尿酸血症模型血清尿酸及小鼠肾脏尿酸转运盐蛋白OAT1、URAT1 mRNA表达的实验研究[D].南京：南京中医药大学，2014.

[8]曾金祥，毕莹，魏娟，等.车前草提取物降低急性高尿酸血症小鼠血尿酸水平及机理研究[J].时珍国医国药，2013，24（9）：2064-2066.

[9]刘艳，孟兆青，张春凤，等.丹参降尿酸作用初步实验研究[J].海峡药学，2013，25（1）：27-29.

[10]胡艳，陶敏，潘星，等.慢性肾脏病人群中高尿酸血症的患病率及危险因素研究[J].中华全科医学，2020，18（12）：1989-1993.

[11]李英.慢性肾脏病患者高尿酸血症的管理[J].中华肾病研究电子杂志，2016，5（1）：10-13.

（收稿日期：2021-08-10）