益气活血法治疗稳定型心绞痛临床疗效的Meta分析

2022-04-03罗晓欣周曼丽冯宇兰晓栋金梦雨徐思琦简维雄

世界中医药 2022年4期

罗晓欣　周曼丽　冯宇　兰晓栋　金梦雨　徐思琦　简维雄

摘要目的：对运用中医益气活血为原则治疗稳定型心绞痛的临床疗效进行系统评价，为中医药治疗稳定型心绞痛提供循证医学依据。方法：检索国家知识基础设施数据库（CNKI）;中国学术期刊数据库（CSPD）;中文科技期刊数据库（CCD），中文生物医学文献数据库（CBM），纳入以益气活血为治疗原则，观察组采用中西结合、以中医为主的治疗，对照组以西药常规治疗的随机对照试验。严遵纳入排除标准筛选文献，对文献进行资料提取，应用RevMan 5.3软件对稳定型心绞痛的临床疗效进行Meta分析。疗效指标有：心绞痛治疗有效率、心电图改善及有效率、中医症状改善及有效率。结果：总纳入10篇文献，Meta分析心绞痛治疗有效率为RR=1.29，95%CI为1.08～1.55，Z=2.78，P=0.005，心电图改善有效率为RR=1.43，95%CI为1.29～1.59，Z=6.85，P<0.000 01，中医症状改善有效率为RR=1.29，95%CI为1.18～1.42，Z=5.41，P<0.000 01。结论：以益气活血原则为指导，在心绞痛发作频率及程度、心电图改善及中医症状改善方面，运用益气活血中药加常规西药治疗的临床效果均优于单純西药治疗。

关键词稳定型心绞痛;益气活血;临床疗效;中西结合;中医;随机对照;循证医学;Meta分析

Metaanalysis of Clinical Efficacy of YiqiHuoxue Therapy on Stable Angina

LUO Xiaoxin，ZHOU Manli，FENG Yu，LAN Xiaodong，JIN Mengyu，XU Siqi，JIAN Weixiong

（1 Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China; 2 Second Affiliated Hospital

of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China）

AbstractObjective：To systematically evaluate the clinical efficacy on stable angina by Yiqi（qi benefiting）Huoxue（blood activating） therapy in traditional Chinese medicine（TCM） to provide medical evidence for TCM treatment of stable angina.Methods：Randomized controlled trials（RCTs） on the treatment of stable angina by YiqiHuoxue therapy were searched from CNKI，CSPD，CCD，and CBM.In RCTs，the observation groups were treated by TCM assisted with western medicine，while the control groups were treated by western medicine only.Literature screening should strictly follow the inclusion and exclusion criteria.The data were extracted，and RevMan 5.3 was used for the Metaanalysis of the clinical efficacy on stable angina.The efficacy indicators included the response rate of angina treatment，the response rate of electrocardiogram（ECG） improvement，and the response rate of improvement of TCM symptoms.Results：Ten research articles were included.The Metaanalysis revealed the response rates of angina treatment（RR=1.29，95% CI [1.08，1.55]，Z=2.78，P=0.005），ECG improvement（RR=1.43，95 % CI [1.29，1.59]，Z=6.85，P<0.000 01），and improvement of TCM symptoms（RR=1.29，95% CI [1.18，1.42]，Z=5.41，P<0.000 01）.Conclusion：Based on YiqiHuoxue therapy，the clinical efficacy of YiqiHuoxue drugs combined with western medicine was superior to that of western medicine in terms of attack frequency and degree of angina，ECG improvement，and improvement of TCM symptoms.

KeywordsStable angina; YiqiHuoxue; Clinical efficacy; Integrated traditional Chinese and western medicine; Traditional Chinese medicine; Randomized controlled trial; Evidencebased medicine; Metaanalysis

中图分类号：R242;R541文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.04.010

稳定型心绞痛指的是心绞痛的发作程度、性质、频率和诱发因素在数周内没有明显变化，是由心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征[1]。现代医学大多采用抗血小板、扩血管、护心、调脂、降压等治法，但存在消化道出血、肝功能损害等不良反应[2]。稳定型心绞痛属于中医“胸痹”的范畴，证候复杂，患者主要为中老年人，故有人认为气虚、血瘀为本病的主要因素，且贯穿疾病发生发展的全过程[37]。段富津教授更是认为在临床上胸痹本虚多为气虚，标实多为血瘀，提出益气活血法为根本的治疗方法[8]。因而，本研究对以中医益气活血治疗原则为指导，中西结合药物治疗为观察组的随机对照试验进行系统评估，为应用“益气活血法”治疗稳定型心绞痛提供循证医学依据。

1资料与方法

1.1检索文献检索国家知识基础设施数据库（简称中国知网，China National Knowledge Infrastructure，CNKI），中国学术期刊数据库（简称万方数据库，China Science Periodical Database，CSPD），中文科技期刊数据库（简称维普资讯，Chinese Citation Database，CCD），中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine，CBM），以“稳定型心绞痛”“益气活血”“补气活血”为主题词、关键词检索，检索时间为2009年2019年。例如CSPD检索式：（主题：（稳定型心绞痛）*关键词：（益气活血+补气活血））*Date：20092019）。

1.2纳入标准

1.2.1研究类型使用中西结合治疗冠心病心绞痛的随机对照试验（Random Control Test，RCT）。临床研究疗效须包含心绞痛改变及有效率，心电图改变及有效率，中医症状改变（证候积分或有效率）等治疗评价指标。

1.2.2研究对象符合稳定型心绞痛诊断的患者，不限年龄、性别[1]。

1.2.3干预措施观察组采用中医益气活血法治疗为主，西药治疗为辅，对照组采用西药常规治疗。

1.2.4質量评价标准应用Cochrane Handbook 5.3推荐使用的Bias Risk assessment Tool[9]，对纳入文献进行质量评价：1）是否随机分配;2）分配方案隐藏;3）单盲法;4）双盲法;5）结局数据完整;6）选择性报告结果;7）其他偏倚来源;以上按照低、高风险、不确定3种进行评估。

1.3排除标准1）动物、细胞实验、药理报告、机制研究、综述类、经验类、不稳定型心绞痛文献以及非RCT文献;2）对照组设置不合理;3）疗效指标不完整的文献。

1.4诊断标准符合稳定型心绞痛诊断[1]。主要诊断指标胸痛的临床症状、相关体格检查、基本实验室检测、心电图、超声心动图、核素心室造影、负荷试验等。药物治疗稳定型心绞痛的主要目的是防预心肌梗死及猝死;减轻胸痛症状和缺血发作，改善生命质量。

1.5资料提取2名研究者独立完成文献检索，通过阅读文献的题目、摘要、通读全文，严遵纳入排除标准筛选文献，如有异议二者讨论决定。按照预设的表格对文献进行数据提取，内容包括作者、年份、研究对象的一般资料、疗程、干预手段、疗效指标等。

1.6统计分析采用RevMan 5.3软件对提取的数据进行Meta分析，计量资料采用均数差（MD）或标准均数差（SMD）、95%置信区间（95%CI）表示，计数资料采用相对危险度（RR）、95%CI表示。应用χ2检验分析异质性，当异质性高（P<0.1，I2≥50%），采用随机效应模型;当异质性低（P≥0.1，I2<50%），采用固定效应模型。当纳入文献大于等于10篇，采用漏斗图评估发表偏倚。

2结果

2.1文献检索结果以“益气活血”或“补气活血”为关键词，“稳定型心绞痛”为主题词检索到的文献总共有287篇。剔除综述类14篇，重复文献20篇，细胞实验类1篇，经验类1篇，机制研究3篇，其他不相关文献共180篇，初筛纳入文献68篇。通读全文，疗效指标不全48，对照组不符10，最终纳入文献10篇[1019]。具体文献检索流程图。见图1。

2.2纳入研究表符合纳入标准纳入文献共10篇，基本情况见表1。涉及研究对象总共820例，观察组411例，对照组409例。其中明确提到“随机数字表”分配有4篇文献，2篇“按就诊顺序随机分配”，3篇提及“随机”;隐藏分配方案有1篇;用“单盲法”有2篇;4篇文献说明脱落及退出标准，并说明退出的人数及原因，其余文献未提及盲法、分配隐藏及随访。10篇文献质量评价结果见图2。

2.3总有效率的Meta分析

2.3.1心绞痛治疗有效率总共纳入10篇文献[1019]]，对心绞痛治疗有效率进行分析，结果显示：异质性高（χ2=79.01，I2=89%，P<0.000 01），采用随机效应模型，合并效应量RR=1.29，95%CI为1.08～1.55，Z=2.78，P=0.005，差异有统计意义。提示在中医益气活血治则指导下，中西结合治疗心绞痛效果高于单纯西药治疗。见图3。

心绞痛治疗有效率Meta分析显示为高异质性，根据各试验实施疗程的不同，分3个亚组进行分析，异质性结果分别为：≤1个月（I2=39%，P=0.14），>1个月，≤3个月（I2=0%，P=0.40），>3个月及疗程未知（I2=89%，P=0.03），合并异质性结果（I2=89%，P<0.000 01），提示不同的试验疗程可能是心绞痛治疗有效率异质性的来源。见图4。

2.3.2心电图改善有效率共纳入10篇文献[1019]，对其中心电图改善有效率进行分析，结果显示：异质性低（χ2=11.35，I2=21%，P=0.25），采用固定效应模型，合并效应量RR=1.43，95%CI为1.29～1.59，Z=6.85，P<0.000 01，差异有统计意义。提示在心电图改善方面，以益气活血治则为指导的中西结合的治疗效果高于单纯西药治疗。见图5。

2.3.3中医症状改善有效率共納入文献7篇[10，1314，1619]，对中医症状改善有效率进行分析，结果显示：异质性较低（χ2=9.36，I2=36%，P=0.15），采用固定效应模型，合并效应量RR=1.29，95%CI为1.18～1.42，Z=5.41，P<0.000 01，差异有统计意义。提示在中医症状改善方面，以益气活血治则为指导的中西结合治疗疗效高于单纯西医治疗。见图6。

2.4发表偏倚评估对心电图改善有效率采用漏斗图进行发表偏倚评估，以log（RR）为纵坐标，结果：散点分布左右对称性较差，提示可能存在发表偏倚。见图7。

3讨论

稳定型心绞痛主要因为冠状动脉粥样硬化引起了管腔狭窄，当劳力或情绪激动等引起心肌代谢所需能量供应不足，导致心肌缺血，继而缺氧，引起心绞痛[2]。“胸痹”主要病机为心脉痹阻，本虚标实。虚是指气血阴阳虚，实邪为血瘀、气滞、寒凝、痰浊[20]。疾病发作时，由于劳力引发、心肌收缩力下降、心排出血量减少，引起冠脉血供不足，气虚不能推动血液致“血不养心”，出现乏力、自汗、胸部隐痛的症状，类似于中医“气虚”的表现;而冠脉粥样硬化引起管腔狭窄，或者粥样斑块不稳、破裂引起血管堵塞，类似于中医“瘀血”病理产物;出现胸痛位置固定、常夜间发作，口唇、舌色紫暗等症状，类似于中医“血瘀证”的表现。“气为血帅”心气推动血液环流于血脉之中，肺气助心行血，阳气温煦血脉，气行则血行，气虚则血停。而瘀血停滞则影响脏腑功能，继而出现脏腑气衰。因而，“血瘀”“气虚”常相互影响，互为因果，贯穿疾病的始终。胸痹起病因脏腑气衰，而“血为气之母”，气病必及血，血必因气虚而瘀滞，所以在治疗上中医着重于“益气”“活血化瘀”。本研究纳入的10篇文献都体现了益气活血的治疗理念，例如益气的有黄芪、红参、太子参，活血化瘀的三七、水蛭、桃仁、红花等，以上药物都是临床上高频使用的益气、活血的中药。

本研究表明，以益气活血治疗原则为指导，在心绞痛发作频率及程度、心电图改善及中医症状改善方面，运用益气活血中药加常规西药治疗的临床效果均优于单纯西药治疗。但本次纳入的文献全为中文文献，在分配方案隐藏、随机分配、盲法等信息描述模糊，对脱落及退出情况较少描述，导致文献质量评估不全面;无文献描述复发及随访情况;结局指标漏斗图不对称，提示存在发表偏倚。因而本研究存在局限性。

综上所述，本研究结果对稳定型心绞痛的临床治疗存在一定参考意义，但所纳入文献存在发表偏倚。今后的临床试验应在随机分配、分配方案隐藏方面详尽描述，应积极使用盲法、做好随访，追踪研究对象康复及复发情况，以弥补远期疗效方面研究的不足。本研究结论仍需要更全面搜集相关高质量的研究文献、更大样本的随机对照试验进行评估。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（3）：195206.

[2]高修仁.我国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南解读[J].新医学，2007，38（11）：704707.

[3]余海英，张绍兰，童晓云.罗铨益气活血法治疗冠心病的临证经验[J].辽宁中医杂志，2020，47（1）：2932.

[4]王建明，卜小涵，刘志华，等.杜纪鸣治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病经验[J].河南中医，2020，40（1）：6871.

[5]朱天翔，方祝元.从气血论冠心病伴焦虑症的中医病机及“双心”治疗[J].江苏中医药，2018，50（6）：68.

[6]廖宗元，王强.浅析中医益气活血化瘀之法辨治冠心病及研究近况[J].中医临床研究，2019，11（29）：137139.

[7]王阶，陈光.基于复杂系统的冠心病痰瘀滞虚理论及临证应用[J].中国实验方剂学杂志，2019，25（1）：1115.

[8]金娟，郭东浩，孔菲.国医大师段富津运用“三参丹饮”治疗气虚血瘀型胸痹经验撷要[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（12）：8487.

[9]谢晓妹，冉静纯，赵唯含，等.基于“虚瘀毒”理论的中医药治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析[J].中华中医药学刊，2020，38（2）：108114.

[10]刘国霞，厉启芳，于斌，等.参芪通痹汤治疗气虚血瘀型稳定性心绞痛疗效分析[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（3）：131134.

[11]姚淮芳，孙薇，胡业彬，等.益气活血解毒汤治疗冠心病稳定型心绞痛疗效观察[J].中国中医急症，2009，18（2）：167168，182.