孕期短睡眠时间与妊娠期糖尿病相关性的Meta 分析

万秋园，吴晓玲，蔡东阁，董水滢，花 蕾

（1.西安交通大学第二附属医院妇产科；2.医用超室研究室，陕西 西安 710004）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）指的是孕妇在怀孕前糖代谢正常或者存在潜在的糖耐量减退，但在妊娠期间出现或确诊的糖尿病。国内报告该病患病率为5.40%～33.60%[1-2]，国外报告患病率为6.07%～20.40%[3-6]。GDM 的危险因素众多，如孕妇高龄、肥胖和糖尿病家族史等[7-8]。

妊娠期妇女睡眠障碍发生率高[9]，睡眠障碍也是导致糖尿病的危险因素，有研究探究成人睡眠时间与2 型糖尿病相关性，发现短睡眠时间的成人患2 型糖尿病风险是正常睡眠时间的1.49 倍[10]。妊娠期由于生理、心理的改变，孕妇更容易发生睡眠障碍，朱婧菡等[11]研究显示睡眠时间过短增加了患GDM 的风险。本研究系统性回顾孕期短睡眠时间与GDM的相关性研究，使用Meta 分析探索孕期短睡眠时间与GDM 的相关性，为GDM 的预防提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 文献检索

根据系统综述和荟萃分析优先报告的条目（preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses，PRISMA）指南进行研究[12]。计算机检索中国知网（CNKI）、维普、万方、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、Cochrane Library、Web of Science、Scopus、Embase、ProQuest、PubMed，检索年限为上述数据库建库至2021 年1 月，采用主题词高级检索策略，英文检索词为①“gravid*”“pregnant women”“pregnan*”“gestation”；②“length of sleep”“sleep duration”“sleep amount”；③“diabetes mellitus”“diabetes”“gestational diabetes mellitus”。中文检索词为①“孕妇”“怀孕”“妊娠”；②“睡眠时间”；③“糖尿病”“妊娠期糖尿病”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①探究孕妇妊娠期短睡眠时间与GDM 关系的观察性研究或者实验性研究；②报告孕妇妊娠期睡眠持续时间；③确诊为GDM；④公开发表的中英文文章。

排除标准：①研究对象人数＜10 人；②二次研究文献；③综述、个案报道、评述等；④报告睡眠时间模糊，无法根据睡眠时间分组；⑤重复报告的文献。

确定研究主题，由2 位研究人员分别检索文献、阅读标题与摘要初筛，进一步通读全文纳入文献，2位研究人员对结果比对合并，如果遇到不一致意见，与第3 位研究人员协商达成一致，最终确定是否纳入研究。

1.3 文献质量评价

病例对照研究和队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表由2 位研究人员分别进行文献质量评价，该量表包括3 个维度（研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价）[13]。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的标准，包括11 个条目[14]，分别用“是”“否”及“不清楚”作答。

1.4 资料提取

采用Cochrane 提供模板获取纳入研究数据[15]，数据提取过程由2 位研究人员独自提取并由第3 位研究人员查对。提取的资料包括发文的第一作者及发表时间、研究设计、研究地点、时间、样本量、GDM例数、年龄（岁）、资料获取方式等。短睡眠时间定义为睡眠时间小于7h（t＜7h），因此按照调查人群睡眠时间的长短分为t＜7h 组与t≥7h 组。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 进行统计学分析。计量资料与计数资料分别采用均数差（MD）、相对危险度（RR）为效应指标。采用I2和Q检验分析纳入研究的异质性，当P＞0.10 或I2≤50%时，说明异质性较小，则采用固定效应模型，当P≤0.10 且I2＞50%时，说明纳入研究间存在异质性，则采用随机效应模型。进一步采用亚组分析和敏感性分析，分析纳入研究的敏感性。发表偏倚采用漏斗图分析。

2 结果

2.1 文献筛检结果

共检索出636 篇文献，包括512 篇英文文献，124篇中文文献。首先排除重复文献299 篇，然后阅读文献题目和摘要，排除不相关文献263 篇，再阅读文献全文，排除综述、数据描述不详细、评述、个案报道、重复发表文献共计59 篇。最终纳入15 篇研究，其中13 篇英文文献，2 篇中文文献，筛检流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入15 项研究，研究对象涉及86 532 人，其中队列研究12 项、横断面研究2 项、病例对照研究1 项，来自中国7 项、美国6 项、日本与新加坡各1 项，纳入研究基本特征见表1。

表1 孕期短睡眠时间与GDM 相关性研究的特征（±s）Table 1 Characteristics of 15 studies on relationship between short sleep duration in pregnancy and GDM（±s）

表1 孕期短睡眠时间与GDM 相关性研究的特征（±s）Table 1 Characteristics of 15 studies on relationship between short sleep duration in pregnancy and GDM（±s）

注：NR 为未报告；*M（P25,P75）,**范围。

纳入研究研究类型研究地点调查时间样本量GDM（n）年龄（岁）睡眠时间获得方式夏雪萍[16]（2020 年）横断面调查广东2018.1—2019.2 365 39 38.37±1.60 NR Wang 等[17]（2020 年）Du 等[18]（2020 年）Larson 等[19]（2020 年）Myoga 等[20]（2019 年）病例对照研究前瞻性队列研究队列研究队列研究江西、安徽北京美国日本2018.4—2019.3 2018 2010—2012 2011—2014 500 3 692 1 204 48 787 196 1 086 247 1 000 28.00±3.30 29（27,32）*NR 31.20±4.99问卷问卷NR问卷Facco 等[21]（2018 年）前瞻性队列研究2010.10—2013.9 7 668 304 26.70±5.60问卷Zhong 等[22]（2018 年）Cai 等[23]（2017 年）Wang 等[24]（2017 年）Rawal 等[25]（2017 年）Xu 等[26]（2017 年）周凤鸣等[27]（2016 年）Reutrakul 等[28]（2011 年）Facco 等[29]（2010 年）Qiu 等[30]（2010 年）前瞻性队列研究队列研究队列研究队列研究横断面研究前瞻性队列研究美国俄亥俄州、纽约、印第安纳州、宾夕法尼亚州、伊利诺伊州、加利福尼亚州、宾夕法尼亚州、犹他州湖北新加坡天津美国重庆、聊城、天津、遵义成都2013.1—2013.5 2009.6—2010.9 2010.10—2012.8 2009—2013 2015.6—2015.8 NR 4 066 686 12 506 2 530 2 345 542 335 131 919 105 87 136 28.30±3.40 30.70±5.10 28.50±2.80 28.20±5.50 18～45**29.51±3.96问卷问卷问卷问卷问卷问卷队列研究美国伊利诺斯州NR 169 26 28.50±5.50问卷队列研究队列研究美国伊利诺伊州美国华盛顿2007.2—2008.6 2003.12—2006.7 182 1290 10 68 29.70±5.50 33.30±4.40问卷问卷

2.3 纳入研究的质量评价

12 项队列研究与1 项病例对照研究的质量评价见表2，2 项横断面研究的质量评价见表3。

表2 纳入研究的文献质量评价Table2 Qualities of the included studies

表3 横断面研究质量评价Table 3 Qualities of the cross-sectional studies

2.4 Meta 分析结果

共纳入15 项研究探究孕期睡眠时间t＜7h 与t≥7h 时发生GDM 的风险，其中t＜7h 组GDM 发生率为18.96%（2 622/13 828），t≥7h 组GDM 发生率为17.87%（12 976/72 606）。各研究间存在异质性（I2=90%，P＜0.10），采用随机效应模型，Meta 分析显示孕妇睡眠时间t＜7h 组GDM 发生风险高于t≥7h 组（RR=1.59，95%CI:1.26～2.00，P＜0.05），见表4。

根据研究对象地域的不同进行亚组分析，分为亚洲组、美洲组，Meta 分析显示亚洲组t＜7h 组GDM 发生风险高于t≥7h 组（RR=1.60，95%CI：1.17～2.18，P＜0.05），美洲组t＜7h 组GDM 发生风险高于t≥7h 组（RR=1.46，95%CI：1.12～1.91，P＜0.05），见表4。

表4 总体及亚组Meta 分析结果Table 4 Meta-analysis results in overall and subgroups

根据研究类型的不同进行亚组分析，分为队列研究、横断面研究、病例对照研究。Meta 分析显示队列研究显示孕妇睡眠时间t＜7h 组GDM 发生风险高于 t≥7h 组（RR=1.54，95%CI：1.20～1.99，P＜0.05），横断面调查研究显示t＜7h 组GDM 发生风险高于t≥7h 组（RR=2.10，95%CI：1.09～4.04，P＜0.05），见表4。

2.5 敏感性分析

用剔除法逐一剔除每一项研究后进行敏感性分析，结果显示Meta 分析结果分布在1.20～2.11 之间，整体研究与各亚组结果无显著性改变。敏感性分析提示各研究结果稳定性高。

2.6 发表偏倚分析

纳入研究的对称性良好，无显著发表偏倚。由图2 可见，大部分研究处于顶端，提示纳入的研究整体质量较好。

图2 孕期睡眠时间t＜7h 与t≥7h 发生GDM 风险的漏斗图Fig.2 Funnel plots of publication bias for risk of GDM in sleep time t ＜7h and t ≥7h

3 讨论

GDM 是妊娠期最常见的并发症之一，GDM 的发生受孕妇BMI、年龄、糖尿病家族史等因素共同影响，近年GDM 不断增长的患病率加重了全球公共卫生负担[31]。本研究通过全面检索系统回顾孕期短睡眠时间与GDM 相关性研究，通过Meta 分析探索二者的相关性，可以更好地预防GDM。

3.1 孕期睡眠时间＜7h 与≥7h 发生GDM 的风险

本研究显示短睡眠时间（t＜7h）发生GDM 风险增加（RR=1.59），与Herring 等[32]及Izci 等[33]研究显示妊娠期非GDM 患者人群睡眠时间比GDM 患者睡眠时间长一致。短睡眠导致GDM 的机制可能是妊娠期孕妇睡眠欠缺引起炎症因子释放，胰岛受体络氨酸激酶活性被抑制，最终致使机体胰岛素敏感性下降；也可能由于孕妇睡眠缺乏导致交感-迷走神经平衡紊乱，进一步致使β 细胞反应敏感性降低，使得胰岛素分泌过程被抑制，引起孕妇GDM 发生[34-36]。也有研究显示睡眠正常的糖尿病患者餐前和餐后血糖控制地更好[37]，对于GDM 血糖管理提供了一种思路。

亚组分析结果显示亚洲组与美洲组均提示t＜7h组GDM 发生风险高于t≥7h 组，且亚组间无差异，提示不同人种之间研究均提示妊娠期短睡眠时间是GDM 发生的危险因素。亚组中队列研究与横断面调查研究均提示t＜7h 组GDM 发生风险高于t≥7h组，由于纳入的病例对照研究少，期待后续有更多的研究。

3.2 敏感性分析

通过剔除法逐一剔除文献，Meta 分析整体结论仍未发生变化，提示该研究整体稳定性好，结论可靠。

3.3 本研究的不足

本研究存在的缺陷主要有几个方面：①未探究睡眠质量、睡眠呼吸障碍与GDM 的相关性；②文献检索不全，部分研究可能没有被检索到并纳入本研究；③各研究间存在一定的统计学异质性。

综上所述，妊娠期孕妇短睡眠时间是GDM 发生的危险因素，提示在GDM 一级预防过程可以通过促进孕妇睡眠，使孕妇保证充足的睡眠时间，这对于预防GDM 有益处。今后仍需关注孕妇的睡眠质量、睡眠呼吸障碍与GDM 的相关性研究，为更加全面评估睡眠在GDM 发生中的作用提供进一步的依据。