后腹腔镜下肾癌剜除术治疗局限性肾癌的临床疗效及对患者术后康复的影响

吴飞，刘斌军，泮永志

肾癌是泌尿科临床常见的一种恶性肿瘤，其中以局限性肾癌最为常见，患者往往表现出腰痛、血尿等临床症状，给患者生命安全、生活质量带来了极大的影响。现阶段，根治性肾切除术仍然是治疗肾癌的主要方法之一，但是该术式创伤较大、术后并发症发生率高，不利于患者恢复[1]。近年来，后腹腔镜下肾癌剜除术被逐步应用于肾癌患者的临床治疗中，其具有切口小、术中出血量低、术后恢复快等优点，受到了患者和医者的充分认可[2-3]。但由于该术式操作难度较高，尚未在国内各大基层医院广泛开展，且国内外相关研究报道较少。鉴于此，本研究探讨后腹腔镜下肾癌剜除术治疗局限性肾癌的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年4月期间浙江省岱山县第一人民医院收治的局限性肾癌患者80例，按照随机数表法分为对照组和观察组，各40例。对照组男23例，女17例；年龄41～68岁，平均（54.6±5.1）岁；体质量指数（BMI）18～25 kg/m2，平均（22.00±1.78）kg/m2；肿瘤直径1～4cm，平均（2.68±1.15）cm；肿瘤部位：左侧22例，右侧18例。观察组男22例，女18例；年龄40～69岁，平均（54.5±5.0）岁；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.71±1.66）kg/m2；肿瘤直径1～4 cm，平均（2.38±1.10）cm；肿瘤部位：左侧23例，右侧17例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究为前瞻性研究，研究符合院内医学伦理委员会相关标准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均符合局限性肾癌诊断标准[4]，有明确的病理结果；无淋巴结转移，具备手术适应证。排除标准：晚期肾癌、周围脏器浸润患者；合并其他肿瘤；合并心、肝、肺、肾等重要脏器严重功能不全；已有肾癌手术史；凝血功能障碍；精神认知异常；依从性较差，无法配合随访调查者。

1.3 方法 观察组采用后腹腔镜下肾癌剜除术治疗，取健侧卧位，气管插管全身麻醉，采用3孔法建立气腹；超声刀逐步清除腹膜外脂肪，辩清腹膜返折、腰大肌，切开肾周筋膜及脂肪；沿腰肌前间隙分离，并游离并显露肾动脉1 cm备用；沿肾包膜表面游离肾周脂肪囊，充分暴露肿瘤及周围血管，点凝钩距肿瘤边缘0.5 cm切开肾包膜，阻断肾动脉血流并记录阻断时间；超声刀完整切除肿瘤，用2-0可吸收线进行“8字”缝合；确认手术步骤及出血情况后关腹缝合，留置引流管。对照组采用传统肾肿瘤部分切除术治疗，取健侧卧位，气管插管全身麻醉；选择12肋缘下做切口，切开皮肤、腹外/腹内斜肌、腹横肌、背阔肌、下后锯肌及肋间肌；游离并推开胸膜，向内侧推开腹膜，暴露肾周筋膜，分离肾周筋膜；游离肾动脉及肾脂肪囊，充分暴露肿瘤，阻断肾动脉血流并记录阻断时间；电切刀距肿瘤边缘0.5 cm处切开肾包膜，完全切除肿瘤及3～5cm正常实质组织，4-0可吸收线缝合创面出血点，2-0可吸收线进行肾实质缝合，关闭创面，放开肾动脉，确认创面无活动性出血，闭腹留置引流管。

1.4 观察指标（1）手术相关指标。包括手术时间、术中出血量、术中肾动脉阻断时间。（2）术后恢复指标。包括术后胃肠功能恢复时间、术后24 h视觉模拟（VAS）评分[5]、住院时间。（3）术后并发症。包括术后出血、切口感染、血尿、尿瘘等。（4）生活质量。对患者进行6个月随访，采用生活质量综合性问卷（GQOLI-74）[6]评估，量表包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，共20个因子，各维度5个因子，评分0～100分，分数越高生活质量越好。（5）预后情况。对患者进行2年随访，记录生存率及肿瘤复发率。

1.5 统计方法 采用SPSS23.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组手术时间、术中肾动脉阻断时间短于对照组，术中出血量低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 术后恢复指标 观察组术后胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，术后24 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复指标比较

2.3 术后并发症 观察组术后出血1例，血尿1例，并发症发生率5.00%；对照组术后出血2例，切口感染1例，血尿4例，尿瘘1例，并发症发生率20.00%。两组并发症发生率差异有统计学意义（2=4.114，P＜0.05）。

2.4 GQOLI-74评分 两组术前GQOLI-74各维度评分差异均无统计意义（t≤1.419，均P＞0.05）；术后6个月，观察组患者躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活状态评分均高于对照组（t≥4.098，均P＜0.05）。见表3。

表3 两组GQOLI-74评分比较 分

2.5 预后情况 两组术后1、2年的生存率和复发率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 两组预后情况比较 例（%）

3 讨论

与传统的肾部分切除术而言，剜除术可采用组织剪环绕假包膜切除肿瘤病灶，维持假包膜的完整性，减少肾脏包膜的缝合，继而保留更多带有血供的肾脏实质，从而更好地保护肾脏功能。董文[7]等研究指出，与传统肾肿瘤部分切除术相比，后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗可以保留更多的正常肾实质，这对于维持肾脏功能至关重要。此外，肾肿瘤剜除术与肾部分切除术手术过程中要高度重视肾动脉阻断时间，避免肾脏功能出现不可逆的损伤。既往研究报道[8]，虽然恢复肾脏供血后仍不能避免一定程度的缺血再灌注损伤，但缺血时间过长会严重影响预后。本研究结果显示，观察组术中肾动脉阻断时间短于对照组（P＜0.05），分析原因可能是因为后腹腔镜下手术视野清晰，便于术者操作，切除肿瘤过程中可以避免不必要的损伤。但从预后情况来看，观察组与对照组近中期预后差异无统计学意义（P＞0.05），预示后腹腔镜下肾肿瘤剜除术与传统肾肿瘤部分切除术疗效相似，但前者更利于患者围术期恢复。李保安[9]等研究指出，后腹腔镜下肾肿瘤剜除术可达到与传统肾肿瘤部分切除术相同的临床疗效，而前者手术用时少，术中出血少，并发症发生率较低，与本研究结果相似。

不过剜除术后患者可能会发生术后出血，原因与术中创面缝线脱开与创面缝合不严有关。本研究中观察组术后出现1例出血，但相比传统肾肿瘤部分切除术而言，其术后并发症的中发生率显著降低（P＜0.05），说明后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗局限性肾癌有利于降低术后并发症发生风险。龙嘉[10]等对63例局限性肾癌患者实施后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗发现，所有患者均顺利完成手术，其中有2例患者发生术后迟发性出血，但给予保守治疗后均成功止血，术后随访期间均未见肿瘤复发、远处转移患者，认为该术式是治疗局限性肾癌的有效方式。

局限性肾癌患者术后生存期长，若长时间处于生活质量低下的状态，容易给自身病情、家庭背景以及社会环境带来沉重的负担。研究指出，传统开放性切除术对患者创伤较大，且术后发生肾功能衰竭的风险较高，而腹腔镜肾癌剜除术保留了肾单位，可以降低肾衰的发生风险，有助于提高术后生活质量[11]。本研究通过随访两组患者术后6个月生活质量，显示观察组患者躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态评分均显著高于对照组（P＜0.05），证实了后腹腔镜下肾癌剜除术有助于改善局限性肾癌患者近期预后，提高患者生活质量。

综上所述，后腹腔镜下肾癌剜除术治疗局限性肾癌可达到与传统肾肿瘤部分切除术相近的中远期疗效，且手术创伤更小、术后恢复更快，可助于降低并发症发生率，改善生活质量，具有临床推广意义。