立体定向活检技术在颅内淋巴瘤中的应用价值分析

周晨辉

原发性颅内淋巴瘤（PIL）是指原发于且只存在于颅内，全身其他部位未发现的一类中枢神经系统肿瘤[1-2]。近年来PIL的发病率逐年上升，已成为神经外科的常见病，并且多发于青年人，高峰年龄为40～50岁，给社会和家庭带来了沉重负担[3]。此外，PIL恶性程度较高，患者生存期短，预后差[4]。目前PIL的发病机制尚未明确，主要与病毒感染、先天性或后天性免疫抑制疾病、放射损伤、与烷化剂等化学物质长期接触以及遗传因素等相关[5]。目前主要采用放化疗治疗，效果较好。但是放化疗需要患者病理结果作为治疗依据，因此，如何更微创且更准确的获得患者病理标本至关重要。既往常采用开颅肿瘤切除或活检获取标本，但是开颅手术不利于颅内淋巴瘤患者的治疗。近年来，神经外科立体定向技术被广泛用于脑肿瘤活检、颅内血肿穿刺抽吸、原发性癫痫的核团毁损及脑深部电极植入术等[6-7]。且越来越多的神经外科医生使用立体定向活检技术来进行PIL的活检[8]，相比开颅活检其手术创伤小、手术时间短风险低及术后恢复快等优点。本文探讨立体定向活检技术在PIL诊断及治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年6月至2021年6月于宁波市第一医院择期行立体定向颅内病变活检术的患者12例。其中男7例，女5例；年龄52～70岁，平均62岁。所有患者术前均行影像学检查（头颅磁共振）确定病变定位，并且提示淋巴瘤可能性，但是病理性质不能明确。本研究经宁波市第一医院医学伦理委员会审核批准后正式实施，所有患者及家属均对本次研究目的，研究方案知情了解，并签署知情同意书。

1.2 方法 患者术前行头颅磁共振增强扫描，层间距为零，层厚2 mm，采集数据。局部麻醉后为患者安装Lekcell立体定向头架，行头颅CT薄层扫描，并采集数据。将采集的头颅磁共振数据和头颅CT数据在计算机进行融合，确定穿刺靶点及手术路径。手术路径选择原则主要为在避开重要功能区及大血管的前提下，选取距离最短的手术路径。后患者行全身麻醉，安装立体定向仪，常规消毒铺巾。根据先前设计好的穿刺靶点及路径，做一长3 cm的直切口，乳突牵开器撑开，用魔钻钻孔，双极电凝予硬膜上充分电凝止血后用尖刀片十字切开硬膜。置入穿刺针达到靶点，顺时针旋转穿刺针芯360°后拔出针芯即可获得长条病变组织。将穿刺针旋转90°3次，按一样的方式再次获取病变组织，病理送检。逐层缝合帽状腱膜及皮肤，消毒包扎，术毕。

1.3 指标观察 记录活检成功率、手术时间、住院时间及并发症等。

2 结果

12例患者术后病理提示8例弥漫性大B细胞淋巴瘤，4例非霍奇金淋巴瘤，阳性率为100%。平均手术时间1.7h（1～2.5 h），住院时间6.6 d（4～13d）。2例术后术区有少量出血，出血量均少于10 ml，不需特殊处理。1例术后2 d出现意识下降，复查头颅CT提示颅内水肿较前明显加重，予急诊行去骨瓣减压术。见表1。

表1 病例资料

3 讨论

近几十年来影像学技术的发展日新月异，随着CT、磁共振、磁共振波普及功能磁共振等各种影像学设备的更新明显提高了患者的颅内病变诊断率[9]。大部分颅内病变的性质在术前就可以基本上明确，但仍有部分患者颅内病变的性质不能明确，甚至有小部分患者通过术前影像学检查完全看不出病变的性质[10]。此外，目前来说病理学诊断仍是确诊颅内病变的“金标准”，并且对患者后续治疗至关重要。

开颅手术活检与立体定向活检是目前神经外科患者颅内病变活检最常规的两种手术方式[11]。开颅手术可以切除患者颅内病变，减除肿瘤压迫，并通过获得肿瘤组织明确病变病理性质。但是开颅手术创伤大时间长、手术风险高，往往给患者造成一定程度上的神经功能损伤。尤其对于部分位置深或位于重要功能区的颅内占位性病变，开颅肿瘤切除术会明显损伤患者神经功能，导致患者神经功能缺失、昏迷甚至死亡等可能。而立体定向手术手术创伤小时间短、风险低，能尽可能地减轻对患者神经功能的损伤[12]。并且随着近几十年计算机技术和医疗设备的不断进步，将立体定向仪与CT和磁共振相结合，设计最佳的靶点及手术路径，能使立体定向手术更准确有效地明确患者病变病理性质。并且随着立体定向手术系统的发展，手术设备及耗材愈加先进，能够使立体定向手术定位更加准确，手术更加微创，充分减轻了手术对患者带来的创伤[13]。

目前放化疗已替代手术切除成为临床上公认的颅内淋巴瘤的最佳治疗方案，有效的放化疗对颅内淋巴瘤能起到极佳的治疗效果[14]。因此，对于颅内淋巴瘤来说立体定向手术更加适用，准确有效地获取患者的病理结果对患者后续治疗至关重要。相关文献报道[15]，立体定向活检术的病变阳性率并不低于开颅手术，与本研究得出的结果也是相符的。此外，就并发症方面来说[16]，本研究术后发现颅内出血2例，但是出血量均小于10ml，无需特殊处理。但是有1例患者术后脑肿胀较前加重，予急诊行去骨瓣减压术。

综上所述，笔者认为立体定向活检术阳性率高，并且手术创伤小时间短，手术风险低，几乎能够代替开颅活检术，对于颅内淋巴瘤的诊治具有重要的临床价值。但是对于颅内淋巴了体积较大，占位效应明显，且脑水肿较重的患者，开颅手术可以起到减压作用。