丙泊酚靶控输注复合全麻对风湿性心脏病手术患者BIS指数及心肌指标的影响

赵静

（河南省第二慈善医院麻醉科 焦作 454003）

风湿性心脏病（RHD）是A组乙型溶血性链球菌引发的自身免疫性疾病，主要表现为心脏瓣膜损坏，二尖瓣是最为常见的受累部位。RHD患者多伴有心慌气短、咳嗽、咯粉红色泡沫痰等症状，严重影响患者的生命健康，降低患者生活质量，需及早治疗[1]。目前，RHD治疗方式多以外科手术为主，心脏瓣膜置换术具有创伤小、出血少等优点，有利于患者恢复，但术中可能会增加心脏负荷，且RHD患者心脏代偿能力较差，若术中麻醉药物选择不当，将增加患者发生心肌供氧不足的风险[2]。如何选择安全、高效的麻醉药物对患者术后转归具有重要意义。丙泊酚常用于全身麻醉诱导及麻醉维持，是临床较为常见的一种短效静脉麻醉药[3]。近年来，丙泊酚靶控输注复合全麻也逐渐应用于临床治疗中，但关于其在RHD患者中的应用报道较少。本研究旨在分析丙泊酚靶控输注复合全麻对RHD手术患者脑电双频（BIS）指数及心肌指标的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属知晓同意。选取2018年7月至2020年7月我院行手术治疗的80例RHD患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组男23例，女17例；年龄47～73岁，平均（60.28±5.77）岁；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级14例，Ⅳ级5例；发病至就诊时间15～52 min，平均（30.85±3.42）min。观察组男22例，女18例；年龄45～73岁，平均（59.88±5.42）岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例；发病至就诊时间12～56 min，平均（31.04±3.48）min。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指征专家共识》[4]中RHD相关诊断标准，且经实验室检查、影像学检查确诊；凝血功能正常；自主意识正常；肝肾功能正常；依从性高，可配合本研究。排除标准：存在急性炎症性疾病；合并其他类型心脏瓣膜疾病；对本研究所涉及药物过敏；合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病；存在先天性心脏病；患有精神疾病。

1.3 治疗方法 两组患者术前均未应用麻醉及相关镇痛药物，入室后密切监测患者生命体征（血压、血氧饱和度及心率等），开通静脉通路。麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（国药准字H42021993），静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑注射液（国药准字H20113433）、4μg/kg注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20123422）、0.2 mg/kg苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20060926）全麻诱导，行气管插管，氧流量2 L/min，呼气末二氧化碳控制在30～35 mm Hg。麻醉维持：术中持续静脉滴注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（国药准字H20153136）4～8 mg/（kg·h），芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），手术停止时停止输注。

1.3.1 对照组 给予丙泊酚持续输注复合全麻，注射芬太尼60 s后静脉注射丙泊酚2 mg/kg。

1.3.2 观察组 给予丙泊酚靶控输注复合全麻，丙泊酚血浆靶浓度控制在4μg/ml。

1.4 观察指标（1）BIS指数：患者入室后应用脑电传感器（医加医疗，型号186-0106）检测患者麻醉前、麻醉后30 min、麻醉结束后即刻BIS。（2）心肌指标：麻醉前、麻醉后30 min、麻醉结束后即刻分别采集患者桡动脉血3ml，离心，3 000 r/min，10 min，取血清待检，心肌肌钙蛋白Ⅰ（Cardiac troponinⅠ,cTnⅠ）、肌红蛋白（Myoglobin,Mb）水平测定方式均为化学发光法，肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase isoenzymes-M,CK-MB）水平测定方式为酶偶联比色法，试剂盒均为上海纪宁生物科技有限公司，上述操作严格按照说明书进行。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件分析处理数据，计量资料以（x±s）表示，组间采用独立样本t检验，组间多个时点单个指标采用重复度量方差分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点BIS指数对比 麻醉前，两组BIS指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组麻醉后30 min、麻醉结束后即刻BIS指数均低于麻醉前，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时点BIS指数对比（x±s）

2.2 两组不同时点心肌指标水平对比 麻醉前，两组cTnⅠ、CK-MB及Mb水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组麻醉后30 min、麻醉结束后即刻cTnⅠ、CK-MB及Mb水平均高于麻醉前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时点心肌指标水平对比（x±s）

3 讨论

RHD患者主要表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中一个或几个瓣膜狭窄或关闭不全，若不及时治疗，会增加心绞痛、呼吸困难、猝死风险，严重威胁患者的生命安全[5]。目前，手术是临床治疗RHD患者较为常用方式之一，患者通过手术可清除病变组织，提高患者生存率，改善生活质量，但手术过程复杂，意外因素多，且RHD患者心脏代偿能力较差，对麻醉药物要求更加严格[6]。因此，探寻高效安全的麻醉方式具有重要意义。

既往RHD手术中多采用丙泊酚持续输注复合全麻，具有一定麻醉效果，但丙泊酚持续输注不能准确控制血液中药物浓度，易使机体循环负荷过重，水电解质紊乱，增加患者苏醒时间，且丙泊酚作用时间较短，在一定程度上影响BIS指数稳定[7]。此外，丙泊酚是一种烷基酸类短效静脉麻醉药，对呼吸及循环系统具有一定的抑制作用，持续输注丙泊酚可能导致患者出现暂时性呼吸停止、血压降低等，加重患者心肌损伤[8～9]。

CK-MB、cTnⅠ均是损伤心肌细胞释放至血液的表达蛋白，是心肌损伤重要的指标之一，Mb是骨骼肌和心肌含氧结合蛋白，当心肌和骨骼肌内细胞受损时会被释放到血液中，是血清心肌坏死敏感标志物，三者水平与心肌损伤呈正比，且CK-MB、cTnⅠ及Mb联合检测更能准确判断心肌损伤的程度[10]。本研究结果显示，麻醉后30 min、麻醉结束后即刻，观察组BIS指数高于对照组；麻醉后30 min、麻醉结束后即刻，观察组cTnⅠ、CK-MB及Mb水平均低于对照组，表明丙泊酚靶控输注复合全麻在RHD手术患者中应用效果较好，可有效维持BIS指数稳定，减轻麻醉药物对心肌组织损伤程度。分析原因为丙泊酚靶控输注是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机模拟药物在体内的过程及效应过程，可控制药物注射速率，使血浆药物浓度维持在预期范围内，从而控制麻醉深度，避免麻醉药物过量或不足，有利于患者术后苏醒和康复[11]。还可减少麻醉药物的用量，减少麻醉药物在体积蓄积，从而减轻麻醉药物浓度过高引发不良反应，进而提高患者手术效果，促进患者康复进程[12]。可有效延长丙泊酚作用时间，在一定程度上减轻药物浓度不均对BIS指数的影响[13]。丙泊酚可激活γ-氨基丁酸的兴奋性，开放机体内氯离子的通道，增加细胞膜对氯离子通透性，促使氯离子进入神经细胞内，引起细胞膜超极化，从而抑制神经细胞元兴奋，降低神经中枢系统兴奋性，进而减少谷氨酸神经递质的释放[14]。还可降低颅内压，减少大脑耗氧量和血流量，起到镇痛、麻醉作用，从而缓解患者术前、术中紧张与疼痛感，进而达到完善的麻醉效果，提高患者围术期安全性[15]。且丙泊酚可抑制二氧化碳通气反应，增加患者清醒状态时的呼吸频率，提高通气量。可抑制心肌收缩力，减少体内儿茶酚胺的释放，降低心脏负荷与心率速度，从而降低心肌耗氧量，减少心脏输出量，改善患者缺氧症状，促进患者心肌内血液流动，改善血液循环，进而缓解患者的心肌损伤，降低CK-MB、cTnⅠ及Mb水平。此外，血药浓度平稳可以减轻丙泊酚对呼吸及循环系统的抑制，维持血液流动学平稳性，降低血管外周阻力，促进血液流动，改善内循环，也在一定程度上降低了心肌损伤程度[17]。

综上所述，丙泊酚靶控输注复合全麻可有效维持RHD手术患者BIS指数稳定，减轻心肌损伤程度，利于病情转归。