药物重整对急性冠脉综合征合并房颤患者抗栓治疗作用探讨

罗美凤，李文艳，李娟，王松，钱霞

南昌市第一医院，江西 南昌 330008

心房颤动（atrial fibrillation，AF）与冠心病具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在，Garfield 研究显示我国32.4%的AF 患者合并冠心病［1］。与稳定性冠心病相比，急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）具有更高的复发缺血和心血管死亡风险。ACS 患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而中高度血栓栓塞风险的AF患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以预防缺血性中风和全身栓塞。ACS 合并AF患者的最佳抗血栓治疗是一个复杂而有争议的问题，临床医生必须制定合适的治疗策略，以平衡动脉粥样硬化血栓形成、血栓栓塞和出血风险。

药物重整是指在患者药物治疗的每一个阶段（入院、转科或出院时），药师通过与患者沟通或复核，了解在医疗交接前后的整体用药情况是否一致，与医疗团队一起对不适当的用药进行调整，并做详细全面的记录，来预防医疗过程中的药物不良事件，保证患者用药安全的过程［2］。ACS 与AF 合并存在的患者常常是年龄更大、并发症更多，临床预后更差［3］，此类患者的抗栓方案复杂，涉及抗栓药物种类多、抗血小板药物与抗凝药物联合使用安全风险大、并发症用药多等情况，需要临床药师特别关注，而药物重整是确保此类患者安全用药的重要措施之一。

本研究调查分析ACS 合并AF 住院患者联合抗栓治疗状况，并通过临床药师开展药物重整的药学监护服务，为临床ACS 合并AF 患者的最佳抗栓管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入南昌市第一医院2020-2021 年确诊为ACS合并AF 患者为研究对象，入选标准：（1）ACS 诊断标准符合2018 年欧洲急性冠状动脉综合征诊治指南［4］；（2）AF 的诊断标准符合2014 年美国心房颤动管理指南［5］。排除标准：心源性休克，严重呼吸衰竭，严重肝肾功能不全，昏迷、脑卒中或短暂性脑缺血发作，合并恶性肿瘤等系统疾病。

1.2 研究方法

（1）详细采集所有ACS 合并AF 患者入院的一般情况、病史、临床表现、实验室检查结果、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）情况、抗栓治疗药物使用等数据资料，分析此类患者联合抗栓治疗方案的选择。

（2）依据随机投掷硬币单双面法将所有研究对象分成两组，对照组23 例，给予常规治疗。研究组23 例，在常规治疗基础上给予药物重整服务。临床药师参与药物重整的方式：①获得ACS 合并AF 患者既往及入院用药资料，内容包括：药物名称、剂量、服用方法及频次、用药起始时间、依从性等。②整合患者抗栓药物在内的所有用药清单，进行用药评估，核查内容包括［2］：用药适应证及禁忌证、是否存在重复用药问题、用法用量及特殊剂型是否正确、是否有需要根据患者肝肾功能调整剂量的药物、是否有潜在临床意义的药物相互作用、是否有引起不良反应的药物、是否有特殊检查前需停用的药物等。③发现上述用药核查问题后，临床药师经过药物重整，提出初步解决方案，与医师沟通确定可行性抗栓药物治疗方案，对在院患者或其家属进行在院用药教育。④对出院患者，进行出院用药教育，及出院后的继续药学服务，记录患者身体及药品使用情况、药物不良反应、复查结果等。

1.3 评价指标

观察指标：CHA2DS2-VASc 评分、HAS-BLED评分、PCI 情况；疗效指标：复诊率（再住院率）；经济性指标：患者的住院费用、药品费用、药占比、住院天数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者入院资料对比

46 例ACS 合并AF 患者，研究组与对照组各占50%，两组患者的一般资料、既往病史、急性冠脉综合征类型、血栓风险和出血风险等均差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者入院时基线临床资料比较

2.2 抗栓方案选择

调查结果发现，住院期间，ACS 合并AF 患者血栓、出血危险评分与抗栓治疗方案的选择具体见表2。其中42 例患者血栓风险评分男性≥2 分/女性≥3分，无论出血风险评分是否≥3 分，有9 例（21.4%）采用三联抗栓治疗，均为AF 合并ACS（接受PCI）患者；有21 例（50.0%）采用了双联抗栓治疗，均为AF 合并ACS（药物治疗）患者；有9 例（21.4%）仅抗凝治疗；还有3 例（7.1%）仅抗血小板治疗。

表2 患者CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分与抗栓方案的选择

出院后，9 例三联抗栓治疗有5 例转换为双联抗栓方案（维持6 个月～1 年后，转换为单独OAC治疗），其余4 例继续维持1～3 个月的三联抗栓后转换为双联抗栓。21 例双联抗栓治疗出院后继续维持1 年，然后转换为单独OAC 治疗。

2.3 药物重整对抗栓治疗的影响

23 例ACS 合并AF 患者作为研究组，在常规治疗基础上临床药师给予药物重整的药学服务，根据经济性和安全性评价指标，观察半年，得出以下结果，见表3、表4。研究组与对照组住院天数差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组患者药占比25.28%低于对照组32.06%，差异有统计学意义（P＜0.05）。从表4 看，研究组患者出院1 月时，再次住院的比率4.35%低于对照组34.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者出院3 月、6 月时，再次住院比率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者住院时间及药品费用的对比

表4 两组患者再住院率比较

3 讨论

ACS合并AF患者的抗栓需采用个体化治疗策略，并合理应用评分体系（CHA2DS2-VASc 评分、HASBLED 评分）评价缺血和出血风险，使患者临床获益最大化，本研究42 例血栓栓塞风险评分≥2 分（男性）/3 分（女性）的ACS 合并AF 患者中有39 例（92.8%）均进行了单独抗凝或联合抗栓治疗，其余3例血栓风险高的患者仅单独抗血小板治疗。基本符合中国专家共识2020 推荐CHA2DS2-VASc 评分≥2 分（男性）/3 分（女性）的患者应长期抗凝治疗，HASBLED 出血评分≥3 分提示出血风险增加，不作为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测［6］。

本研究发现42 例CHA2DS2-VASc 评分≥2 分（男性）/3 分（女性）的ACS 合并AF 患者三联抗栓（OAC+双联抗血小板）治疗率21.4%，均为接受PCI的ACS 合并AF 患者。有50.0%患者采用双联抗栓（OAC+P2Y12 受体拮抗剂），均为没有接受PCI 的ACS 合并AF 患者，出院后，三联抗栓治疗大多转换为双联抗栓方案维持6 月～1 年后，转换为单独OAC治疗。双联抗栓患者出院后继续维持一年治疗后转换为单独OAC 治疗。抗栓管理中国专家共识2020 推荐［6］，ACS 和或PCI 合并AF 患者在住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗，大多数在出院后可采用双联抗栓方案，最后在1 年时停止抗血小板治疗，只给予卒中预防剂量的OAC。2021 年，亚太心脏病学会（APSC）发表的《亚洲房颤患者使用直接口服抗凝剂：APSC 血栓和出血风险管理策略共识建议》指出［7］，对于接受PCI 的患者，推荐DOAC（新型口服抗凝药）+阿司匹林+P2Y12 抑制剂三联抗栓方案，最长1 个月（尽可能缩短疗程），然后予DOAC+P2Y12 抑制剂双联抗栓方案，最长12 个月，之后予DOAC 单药维持治疗。对于没有接受PCI 的ACS 合并房颤患者，早期给予双联抗栓治疗（DOAC+P2Y12 抑制剂）是合理的。说明ACS 合并AF 患者起始采取三联或双联抗栓方案与是否接受PCI 有关。

ACS 合并AF 患者抗栓治疗方案复杂，受多方面因素影响（包括出血、缺血风险，患者依从性、自身合并疾病情况，药物经济性等），此类患者更容易抗凝不达标或联合服用药物过多，临床药师通过了解患者抗栓治疗用药史，建立以药物重整为基础的药学服务模式，药物重整贯穿于整个医疗过程，在信息收集、分析评估、方案优化、治疗监护、跟踪随访等环节中开展相关药学服务。药物重整可以避免用药差错，尤其是在医疗团队发生改变时（入院、转科或出院），临床药师主导的药物重整全面掌握患者的抗栓药物治疗方案及潜在药物相互作用，辅助医师调整抗栓药物治疗方案，提高抗栓药物治疗的规范化、个体化和优化管理，保障患者的用药安全性［8］。

本研究所有患者未观察到出血的不良反应发生，可能与样本量有限相关，其次随访时间较短，不能评估其长期抗栓药物治疗调整对再次住院率的影响，是本研究的不足之处。本研究结果提示临床药师对ACS 合并AF 患者的抗栓药物重整可显著提高用药安全性和经济性。这部分患者的栓塞风险是独立危险因素，应对此类患者抗栓药物重整引起重视，在临床药师的协助下加强抗栓药物的有效性和安全性。