有氧康复运动、替格瑞洛与阿司匹林联合在PCI术后的应用

甄子英，张珊珊，伍优爱（广东省台山市人民医院心内一科，广东台山 529200）

经皮冠状动脉介入术（PCI）是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）首选的治疗方法[1]。PCI 术后1 a内进行的双联抗血小板治疗可显著降低主要心血管不良事件（MACE）[2]。替格瑞洛联合阿司匹林是目前PCI 术后双联抗血小板治疗的常用方案，但PCI 术及双联抗血小板治疗等并不能持续有效地改善患者预后，也不能消除冠心病的危险因素，如何进一步提高急性STEMI 的预后是国内外的研究热点[3-4]。目前研究发现，有氧康复运动可刺激机体某些抗凝血肽和内源性细胞因子等的释放，从而发挥保护器官和修复损伤等作用[5]。然而，有氧康复运动、替格瑞洛、阿司匹林三者联合在PCI 术后的运用是否能进一步提高急性STEMI 的预后，目前报道甚少。本研究通过探讨有氧康复运动、替格瑞洛、阿司匹林三者联合在PCI术后的应用价值，以期为急性STEMI 的治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2019年5月-2020年5月在台山市人民医院心内科行PCI 术患者100 例作为研究对象。纳入标准：（1）首次行PCI 术的急性STEMI 患者；（2）PCI 术后即刻TIMI 分级为3 级；（3）年龄＜75 岁；（4）出院前血小板抑制率＞30%；（5）所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）严重肝肾功能不全者；（2）对本研究使用药物不能耐受者或有禁忌证者；（3）合并动脉瘤、严重心肌病、主动脉夹层者、心脏瓣膜、恶性肿瘤、性阻塞性肺疾病、哮喘病的患者；（4）哺乳期或妊娠期女性；（5）有安装起搏器及冠状动脉旁路移植术史者。（6）术前有替格瑞洛或细胞色素P4503A 中重度抑制剂（例如伏立康唑等）用药史者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50 例。对照组男37 例，女13 例；高血压23 例，糖尿病15 例，血脂异常29 例；吸烟25 例；血管病变数目≥2 支27 例。观察组男34 例，女16 例；高血压28 例，糖尿病17 例，血脂异常35 例；吸烟33 例；血管病变数目≥2 支34 例。两组一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况比较 (，n=50)

表1 两组一般情况比较 (，n=50)

两组比较均P＞0.05

1.2 方法

两组均根据患者的病情个体化给予生活方面的指导（包括调整睡眠、合理饮食、情绪控制等）和冠心病二级预防治疗（包括给予降压控压、调脂、降糖等）。对照组出院后给予替格瑞洛（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20183320)联合阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20171021）治疗：替格瑞洛每次90 mg，每天2 次；阿司匹林每次100 mg，每天1 次。观察组出院后给予有氧康复运动、替格瑞洛、阿司匹林3 者联合治疗。有氧康复运动采用功率自行车进行，方案依据《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》制定：有氧康复运动教育在术后住院期间进行。出院后的运动强度依据心率储备法进行制定，即目标心率=（最大心率－静息心率）×运动强度%+静息心率，运动强度为最大运动强度的50%～80%。运动频率为每天30 min，每周3 h。有氧康复运动在我院康复科并由专人指导进行[6]。替格瑞洛和阿司匹林的用药方案与对照组相同。两组的疗程均为1 a。

1.3 评价标准

检测两组患者的心功能指标[左心室射血分数（LVEF）、N-末端B 型利钠肽前体(NT-proBNP)]。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）成纤维细胞生长因子-21（FGF-21）、基质细胞衍生因子-1（SDF-1α）、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）。采用SF-36 生活质量评价表评价两组患者的生活质量。统计术后1 a内的MACE 情况。FGF-21、SDF-1α 和sICAM-1 的检测均由广州金域医学检验中心协助完成。SF-36生活质量评价表包括总体健康、生理职能、生理功能、躯体疼痛、社会功能、活力、情感职能和精神健康共8个维度，得分越高表示受试者生活质量越好[7]。

1.4 统计学处理

处理数据的软件为SPSS 24.0。计数资料以频数和百分比表示，采用χ2检验。计量资料以表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标

术后1 a，观察组患者的LVEF 明显高于对照组，NT-proBNP 水平明显低于对照组（P＜0.05 或0.01）。见表2。

表2 两组心功能指标比较 (，n=50)

表2 两组心功能指标比较 (，n=50)

与同组出院时比较：aP＜0.05，bP＜0.01；术后1 a 与对照组比较：cP＜0.05，dP＜0.05

2.2 FGF-21、SDF-1α、sICAM-1水平

观察组患者术后1 a 的FGF-21、SDF-1α、sICAM-1水平均明显低于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 两组的FGF-21、SDF-1α、sICAM-1比较 (，n=50)

表3 两组的FGF-21、SDF-1α、sICAM-1比较 (，n=50)

与出院时比较：aP＜0.01；术后1 a与对照组比较：bP＜0.01

2.3 生活质量

术后1 a，观察组患者的总体健康、生理职能、生理功能、躯体疼痛、社会功能、活力、情感职能、精神健康等评分及总分均明显高于对照组（P＜0.01），见表4。

表4 两组生活质量比较 (，分,n=50)

表4 两组生活质量比较 (，分,n=50)

与同组出院时比较：aP＜0.01；术后1 a与对照组比较：bP＜0.01

2.4 MACE发生率

观察组的MACE 总发生率明显低于对照组（P＜0.01），见表5。

表5 两组MACE发生率的比较 (例)

3 讨论

NT-proBNP 和LVEF 均是评估急性STEMI 心功能、心肌损伤程度和预后的敏感指标[8-9]。与出院时相比，两组术后1 a 的LVEF 均明显高，NT-proBNP 的水平均明显低，提示两种方案均有显著疗效，原因可能是细胞色素P450 酶2C19 基因突变与否对替格瑞洛均无影响，并且替格瑞洛不需要肝脏代谢激活，因此替格瑞洛可迅速有效地抑制血小板聚集，改善心肌血供，减轻心肌损伤，促进心肌修复[10]。与对照组相比，观察组患者术后1 a的LVEF水平明显升高，NT-proBNP 水平明显降低，分析原因可能如下：（1）心功能与红细胞分布宽度呈负相关性，有氧康复运动可有效降低红细胞分布宽度，进而提高急性STEMI 患者的心功能[11]；（2）有氧康复运动可提高心肌血流灌注，抑制心肌细胞凋亡和左室重构，从而有效改善急性STEMI患者的心功能[12]。

FGF-21、SDF-1α、sICAM-1 均与血管粥样硬化关系密切。FGF-21 可促进成纤维细胞增殖,从而加速粥样斑块的形成[13]。SDF-1α 对炎症细胞及平滑肌细胞均具有趋化作用，其既能够激活粥样斑块内的炎症反应,还能导致平滑肌细胞增殖从而使动脉中膜增厚和管腔狭窄[14]。sICAM-1 是一种能够促进炎症细胞及血小板向粥样斑块黏附的细胞因子[15]。两组患者术后1 a 的FGF-21、SDF-1α、sICAM-1 水平均明显低于出院时，提示2 种方案均可改善STEMI 患者PCI 术后的动脉粥样硬化程度，这可能与炎症反应与动脉粥样硬化关系密切，替格瑞洛、阿司匹林等抗血小板药物可阻止血小板活化进而减少炎症介质（例如白介素-1β等）表达，从而稳定粥样斑块并预防冠脉内血栓形成有关[16]。观察组患者术后1 a 的FGF-21、SDF-1α、sICAM-1 水平均明显低于对照组，这可能与有氧康复运动可增加STEMI 患者的心脏功能储备、调节机体内环境和自主神经功能，从而阻碍或延缓动脉粥样硬化病程中的多个病理生理环节有关[17]。

两组患者术后1 a的总体健康、生理职能、生理功能、躯体疼痛、社会功能、活力、情感职能、精神健康、总分均明显高于出院时，原因可能与两组的心功能指标均有显著改善有关。观察组患者术后1 a的总体健康、生理职能、生理功能、躯体疼痛、社会功能、活力、情感职能、精神健康、总分均明显高于对照组，提示有氧康复运动有利于提高STEMI 患者的PCI 术后生活质量，分析原因可能如下：（1）有氧康复运动可改善急性STEMI 患者的心脏自主神经功能和冠状动脉血管调节能力，增加骨骼肌线粒体氧化酶的活性，从而提高心脏泵血输出和运动耐力，也可减轻疲劳和呼吸困难等症状[18]；（2）多数冠心病患者在PCI 术后会出现焦虑、抑郁等不良情绪，而有氧康复运动可增加内源性阿片肽（例如β-内啡肽、β-促脂解素）的分泌，抑制白细胞介素-1β等的分泌，从而缓解患者焦虑、抑郁等不良情绪，进而提高患者的生活质量[19]。

观察组的MACE 总发生率明显低于对照组，分析原因可能如下：（1）MACE 与血管内皮功能损伤关系密切，血管内皮功能损伤可加重急性STEMI 患者的病情，而有氧运动等康复活动有助于降低儿茶酚胺浓度、炎症反应、氧化应激及内皮功能障碍的标志物（例如内皮素-1、生成血管紧张素II 等），从而减轻急性STEMI 患者的血管内皮功能损伤，改善神经内分泌系统，最后降低MACE 总发生率[20-21]；（2）有氧康复运动可降低血小板凝集性、血脂及血液黏度，也可改善流变学指标、促进缺血心脏的血管再生、降低动脉硬化程度，上述也可降低MACE的发生率[12]。

综上所述，有氧康复运动、替格瑞洛、阿司匹林三者联合在改善PCI术后患者的心功能指标、动脉粥样硬化程度、生活质量及降低MACE 发生率方面更有优势，但本研究观察时间较短，下步应延长观察时间做进一步的研究。