基于知信行理论的临床护理审查方法对口咽拭子采集的质量管理

王言言 王盈 武佩佩 刘建敏 孔轻轻 郑妍丽 刘春梅

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

新冠病毒疫情防控已进入常态化阶段，咽拭子采集作为重要的核酸检测手段，可以更早发现感染。咽拭子采集者作为接触标本的第一人，评估不到位、采集部位不准确以及操作熟练程度等，均会直接影响采集结果。质量改进是医院安全管理的核心，临床审查则是改进临床质量的核心机制，以基于循证的审查指标为依据，通过临床实践行为与审查指标的比较，可以推动实践的变革[1]。因不同个体采集手法存在差异，依据相关指南[2-7]，需要规范咽拭子采集行为。知信行理论是解释个人知识和信念如何影响行为改变最常用的模式，常被应用于临床管理、健康教育、护生教学方面[8]。本研究通过应用基于知信行理论的临床护理审查方法，对咽拭子标本采集质量实施持续改进，以规范临床操作行为。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取我院核酸检测处护士作为研究对象。纳入标准：(1)具有护士执业资格证书。(2)从事咽拭子采集岗位≥6个月。(3)自愿参与本研究。排除标准：未持续在岗人员。共纳入18名采集护士，包括主管护师11名(61.11%)，护师7名(38.89%)；大专7名(38.89%)，本科9名(50.00%)，硕士2名(11.11%)；有5年以下工作经验者2名(11.11%)，5～10年工作经验3名(16.67%)，10年以上工作经验13名(72.22%)。护士均接受过线上咽拭子采集和科室集中操作培训。在此基础上，应用基于知信行理论的临床护理审查实施持续质量改进。

1.2方法

1.2.1成立质量审查小组 成员由护士长、带教老师、总务老师、质量审查专员、感染控制专员构成。在审查过程中，任一成员发现问题，须反馈至护士长，进行原因分析并提出整改措施，质量审查专员进行问题解决与否的后续追踪。

1.2.2获取证据

1.2.2.1证据检索 以自由词结合主题词的形式进行检索。中文检索词包括“新型冠状病毒”“口咽拭子”“标本采集”“核酸检测”“上呼吸道分泌物取样”“指南”。英文检索词包括“Coronavirus Disease 2019”“COVID-19”“SARS-CoV-2”“Oropharyngeal swab”“Specimen collection”“Nucleic acid detection”“Upper respiratory tract sampling、“Guidelines”。检索时间为2019年至今。检索Best Practice、Up To Date、澳大利亚JBI循证卫生保健数据库、加拿大安大略注册护士协会网站、WHO指南、美国国家指南库、苏格兰校际指南网、Evidence-Based Medicine、Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness、Cochrane协作网、Pubmed、万方、知网、维普数据库。纳入标准：(1)与“新型冠状病毒”“标本采集”“口咽拭子“上呼吸道分泌物取样”内容相关指南及专家共识等。(2)能获取全文。排除标准：不能获取全文及重复发表的文献。

1.2.2.2检索结果 共检出中文文献117篇，英文文献582篇。经过阅读文章题目、摘要以及全文后，纳入6篇文献，见表1。

表1 纳入文献基本信息

1.2.2.3制定核查表初稿 依据相关指南及专家共识[2-7]，设计核查表初稿，包括一级指标7项、二级指标20项。

1.2.3应用德尔菲法确定审查指标 制定专家函询表，内容包括研究目的和研究方法的说明、指标函询表(各条目重要性评分、修改意见及理由等)以及专家基本情况的调查。第1轮专家函询共发放10份问卷，收回10份，有效回收率100%。有5位专家提出建设性建议，最终删除2个条目，修改2个条目。第2轮专家函询共发放问卷10份，收回10份，有效回收率100%。共有6位专家提出建设性建议，删除4个条目，修改1个条目。最终形成核查表，包括一级指标7项，二级指标14项，见表2。经统计，专家权威系数为0.83，2轮专家函询问卷回复率均为100%，提出有效建议的专家分别为70%和50%，专家积极程度较高。第2轮函询完成后，各条目变异范围系数为0～0.23，总的协调系数为0.330，各专家意见基本一致。

表2 核查表评分结果

1.2.4临床实践

1.2.4.1现状评估 核查表注明日期、质控人员及被抽查人员，被抽查人员为采集护士。质控专员固定专人，经过培训考核合格；采取二级防护，站于采集者旁侧，方便资料收集；使用核查表，对标本采集过程进行动态观察。质控专员收集2020年10月189例标本采集过程的质量数据，结果发现旋转拭子、拭子未触碰其他部位、咽后壁擦拭次数、评估患者口腔情况、快速手消、双重身份识别6个质量指标的执行率分别为82.01%、92.06%、96.30%、96.30%、96.83%、99.47%，其余8项的执行率均为100%。

1.2.4.2确定审查目标 需要重点解决的问题是旋转拭子和拭子头未触碰其他部位，确定审查目标为提高质量指标的平均执行率至99%以上。

1.2.5临床质量改进

1.2.5.1开展实践变革的理论依据 知信行理论模式于19世纪60年代由美国哈佛大学梅奥教授提出，被广泛应用于行为干预研究。它阐述了知识、信念和行为三者之间的递进关系，即知-信-行。知识是基础，信念是动力，行为的产生和改变是目标，这三个是连续的过程，知识掌握程度越高，行为和实践的能力越强[9-10]。

1.2.5.2干预措施的实施 本研究中，“知”为使护士意识到咽拭子采集方法不准确的潜在风险；“信”为护士提供理论支持，获取信心；“行”为使护士产生改变的行动，并持久地维持。知信行模式在促进健康行为的实践中遵循唤醒-支持-改变(Awake-Support-Change，ASC)三步曲，见图1。

图1 基于知信行模式的培训措施

第1步(Awake)：包括3D，即认清差距(Disparity)、增强责任感(Duty)、提升意愿(Desire)。(1)由护士长公布10月份189例标本采集质量审查的结果，分析存在的薄弱环节，使护士清醒地认识到现状与标准之间存在差距。(2)分享因采集不准确导致假阴性的案例及引发的后果，增强护士责任感。(3)公布检验科反馈的不合格标本，进行原因分析，使护士产生想要提高自身水平的意愿。

第2步(Support)：包括3C，即证据(Evidence)支持、强化内容(Content)、人文关怀(Concern)。(1)以薄弱环节为切入点，组织采集护士学习“核查表”和《新型冠状病毒患者标本采集技术专家共识》[6]，讲解各审查条目的重要性；制定标准化操作流程，录制学习视频；开展情景Workshop，将规范的采集技术进行现场演示。(2)重点讲解问题条目，加强提高患者依从性等突发情景的培训，使护士加深印象，促使改变行为。(3)咽拭子采集护士位于疫情防控的一线岗位，长时间穿着厚重的防护服、护目镜起雾影响视线，直接影响工作质量。通过合理排班，关注护士的心理和生理动态，给予人文关怀。

第3步(Change)：包括3S，即开始(Start)改变、动机增强(Strengthen)、信念维持(Sustain)。(1)质控专员每日巡视各采集室，查看前期问题是否已经纠正。(2)通过持续督导，督促护士改变不健康行为。(3)对进步的地方给予鼓励，使大家获得前进的动力，有强大的信念维持习惯的形成。

1.2.6持续质量改进

1.2.6.1二次审查 2020年11月对229例咽拭子标本采集过程进行二次审查，结果发现旋转拭子、拭子未触碰其他部位、咽后壁擦拭次数、评估患者口腔情况、更换手套5个质量指标的执行率分别为93.09%、98.28%、99.56%、99.56%、99.56%，其余9个质量指标的执行率均为100%。

1.2.6.2维持和强化 培训完成后，质控专员持续督导，查看前期问题行为是否纠正，有无新发问题。护士长随机抽查，着重查看前期问题条目；关于每周存在问题，组织全员进行讨论总结。

1.2.7统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用频数和百分率描述，干预前后对比分析采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1干预前后核查表平均执行率比较 见表3。

表3 干预前后核查表平均执行率比较

2.2干预前后口咽拭子采集情况比较分析 见表4。

表4 干预前后口咽拭子采集执行情况比较 例

3 讨论

3.1基于知信行模式的临床培训能提高护士的实践能力 本研究首次将知信行理论细化为Awake-Support-Change三步曲，并应用于临床护士培训中，通过多形式、系统的理论和操作培训[11-12]，关注护士的心理和生理动态，给予人文关怀，以减轻护士的压力，提高护士实践能力。结果显示:对护士实施基于知信行模式的临床培训干预后，各指标平均执行率提高至99.25%，与干预前比较差异有显著意义(P<0.05)。

3.2临床核查能有效规范采集操作行为 本研究首先通过检索多个中英文数据库，依据相关指南及专家共识，并结合科室实际情况，形成核查表初稿，应用德尔菲法确定审查指标，制定了科室统一的核查表，为规范咽拭子采集质量提供可参考的依据。应用基于知信行理论的临床护理审查后，旋转拭子、拭子未触碰其他部位、咽后壁擦拭次数、快速手消、评估患者口腔情况5个质量指标执行率较干预前均有所提高，7个质量指标干预前后的单项执行率均保持在100%。干预前旋转拭子、拭子未触碰其他部位、咽后壁擦拭次数、评估患者口腔情况、快速手消5个质量指标的单项执行率均低于预期审查目标99%，分别为82.01%、92.06%、96.30%、96.30%、96.83%。干预后咽后壁擦拭次数、评估患者口腔情况、更换手套3个质量指标的单项执行率均提高到99.56%；旋转拭子、拭子未触碰其他部位2个质量指标的单项执行率分别提高为93.09%和98.28%。本研究首次关注咽拭子采集质量，并制定统一的审查标准，有效规范采集操作行为，有利于达到同质化培训。 临床审查是一个动态、连续的过程。每一次审查完成后，均应重新评估、审核和更新审查指标，以求质量持续改进。

3.3本研究的局限性 咽拭子采集操作受多因素影响，本研究仅考虑采集护士因素，未考虑患者因素，今后研究中可将患者的体验与满意度考虑在内，调查患者的需求并进一步制定相应策略，以充分体现人文化护理。

综上所述，本研究通过应用基于知信行理论的临床护理审查方法有效规范临床操作行为，提高了各质量指标执行率，通过持续的评估、审核和更新审查指标，持续改进采集质量，提高口咽拭子采集有效性，降低医院感染发生的风险，保证医院、社会疫情防控的安全。