疫苗犹豫测量工具的系统综述

官美君 王鑫 彭继蓉 田黇

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院 1.妇科；2.护理部.四川 成都 610073)

疫苗接种是国际医学界公认的预防和控制传染性疾病最有效的手段[1]，但由于各方面因素，人们还是会对疫苗接种产生顾虑，这种顾虑称之为疫苗犹豫。2012年3月SAGE疫苗犹豫工作组召开会议，根据现况和已有的研究将疫苗犹豫定义为:在疫苗服务可及的情况下对接种疫苗产生延迟或拒绝疫苗接种而导致免疫规划失败[2]。根据疫苗犹豫的概念可知，疫苗犹豫是一个复杂的过程，其原因和表现形式有很大差别，会随着疫苗种类、环境、地点等的变化而有不同的反应[3]。世卫组织认为疫苗犹豫是完全接受至完全拒绝疫苗的一种态度区间[4]；也有学者称疫苗犹豫是一种心理状态和信念[2]。但还有研究表明，疫苗犹豫与接种行为不一定有直接关系，即使按时接种推荐疫苗的人也可能仍会对疫苗产生疑问[5]。因此，对疫苗接种的态度/意愿/信念等也可间接反映疫苗犹豫情况。

疫苗犹豫使得疫苗接种率下降，引发个体及群体免疫力缺失，导致传染病反弹与暴发[6]，并于2019年被WHO列为十大健康威胁之一[7]，而疫苗使用过程中出现的一些重大公共卫生事件往往使疫苗犹豫现象和接种形势变得更加严峻。因此，很有必要对疫苗犹豫人群进行早期评估识别以提供干预策略，从而降低疫苗犹豫的发生。正确的评估又需要基于合适的测量工具来进行，为了提供全面概述疫苗犹豫的工具，在对疫苗犹豫概念内涵深入理解的基础上，笔者系统检索了国内外文献，不仅纳入了疫苗犹豫的直接测评工具，同时还纳入了通过测量接种态度/意愿/信念等从而间接测量疫苗犹豫的工具进行对比分析，并采用基于共识的健康测量工具选择标准(ConsensusBased Standards for the Selection of Health Measurement Instruments， COSMIN)[8]对其进行心理测量学的评价，以筛选出高质量的疫苗犹豫工具，为动态准确地评估疫苗接种者或监护人的疫苗犹豫现状提供依据；为改善疫苗犹豫，提升接种信心，提高接种率，保护公众健康奠定基础。

1 方法

1.1文献检索 本研究系统回顾了国内外关于疫苗犹豫的测量工具，检索时限为建库以来—2021年1月18日；检索的外文数据库包括Pubmed、Cochrane Library、Embase、Cinahl；中文数据库包括中国知网、万方、维普、CBM数据库；检索采取主题词和自由词相结合的方式,英文检索词包括：“Vaccines”“hesitant”“resistant”“attitudes”“confidence”“belief”“intention”“willingness”“measurement”“instrument” “tool”“questionnaire”“Inventory”“Scale”“List”等；中文检索词包括：“疫苗犹豫”“疫苗态度”“接种信心”“接种信念”“接种意愿”“工具”“量表”等。以 PubMed 为例，具体检索策略见图1。

图1 Pubmed检索策略框

1.2制定入选标准 (1)研究对象为任何有资格接种疫苗或负责为他人作出疫苗接种决定的人(包括青少年、孕妇、老年人等接种群体或医务保健工作者、父母/照护者等)。(2)该量表适用于测量研究对象的疫苗犹豫情况。(3)工具可用于量性研究中。(4)具体描述了量表的研制与性能验证过程，至少包含一项信度或效度检验。(5)中文或英文文献。将符合入选标准的测量工具全部纳入，共检索出相关文献12 075篇，检索流程详见图2。去重后获得7 484篇，阅读标题摘要初筛后获得44篇，阅读全文后复筛出符合条件的文献为27篇，其中中文3篇，英文24篇，最终确立了24个相关工具。由于以上所纳研究存在异质性，各量表的内容设计、维度、心理测验效度等方面均不相同，因此未能进行Meta分析。

图2 文献检索流程

采用2018版COSMIN评价手册进行问卷质量评价：首先采用COSMIN偏倚危险清单[9]对符合纳入标准的工具进行方法学评价，评价结果用“很好、良好、模糊、不适用”表示；然后根据最新测量特征优劣评价标准[9]对工具测量特征进行评价，合成评价结果，结果用“+(充分)、-(不充分)、？(不确定)”表示；参考GRADE方法[10]由2名评价者分别根据方法学和测量特征对工具进行证据评价，合成证据结果，同样用“+”“-”“？”表示，有异议时请第3名评价者进行讨论。最后对工具的证据质量进行分级，给出推荐意见，分级结果用“高、中、低”表示。

2 结果

2.1现有疫苗犹豫测量工具的编制过程 符合纳入标准的疫苗犹豫测量工具目前有24个。(1)按语言类型分类:中文工具3个，英文工具21。(2)按测量人群分类：针对父母/照护者的工具13个，针对卫生保健工作者的工具4个，针对疫苗接种人群的工具7个(一般公众3个、老年人群2个、成年妇女1个、弱势群体1个)。(3)按疫苗类型分类，针对某一特定病原体的疫苗14个(肠道病毒71型(EV71)灭活疫苗1个、人乳头瘤病毒(HPV)疫苗8个、乙肝疫苗1个、肺炎疫苗1个、艾滋病病毒(HIV)疫苗1个、麻腮风联合减毒活疫苗(MMR)1个、6种特殊疫苗1个)，针对非特定病原体的疫苗10个。(4)按测量重点分类，直接测量疫苗犹豫的工具有4个，通过对疫苗的接种态度/信念/意愿/等的测量而间接或逆向反映疫苗犹豫的工具有20个(态度工具17个、信念工具5个、意愿工具3个、信心及心理授权工具各1个，其中部分工具测量重点有重叠)。

2.1.1直接测量疫苗犹豫工具 包括(1)儿童父母对肠道病毒71型(EV71)灭活疫苗犹豫调查问卷[5，11]。(2)疫苗犹豫量表(the Vaccine Hesitancy Scale，VHS)[12-13]。(3)流感疫苗接种动机&宣传动机短量表(Motors of influenza Vaccination acceptance &Motors of engagement with vaccination Advocacy，MoVac-flu &MovAd)[14]。(4)父母对儿童疫苗态度调查表(the Parent Attitudes about Childhood Vaccines，PACV)[15-19]。直接测量疫苗犹豫的测量工具比较，见图3。

图3 直接测量疫苗犹豫的测量工具比较二维码

2.1.2间接或逆向测量疫苗犹豫的工具 根据量表在其他人群、城市、地区或国家的被引用情况或性能验证情况分为已被推广的量表和未被推广的量表。

2.1.2.1已被推广的量表 包括(1)态度工具：疫苗接种态度检查量表(the Vaccination Attitudes Examination，VAX)[20-21]。(2)信心工具：疫苗信心量表(the Vaccination Confidence Scale，VCS)[22-23]。(3)态度/信念/意愿工具：HPV疫苗接种知识、信念及意向量表(2012年)[24-25]。(4)态度/信念/意愿工具：卡罗莱纳州HPV免疫态度和信念量表(Carolina HPV Immunization Attitudes and Beliefs Scale，CHIAS)[26-29]。间接测量疫苗犹豫的测量工具比较Ⅰ(推广量表)，见图4。

图4 间接测量疫苗犹豫的测量工具比较Ⅰ(推广量表)二维码

图5 间接测量疫苗犹豫的测量工具比较Ⅱ(未推广量表)二维码

2.2疫苗犹豫测量工具的比较，见表1-3

2.2.2疫苗犹豫测量工具的信效度检验方法各不相同 各量表的信效度检验方法不尽相同。信度检验方面：除疫苗接种态度检查量表VAX只进行了重测信度外，几乎所有的量表都使用了克朗巴赫系数来检验量表的内部一致性，仅少数量表还使用了分半信度与重测信度来进行信度检验。效度检验方面：所有量表都进行了结构效度检验，多采用探索性因子分析法；内容效度多通过专家咨询；标准效度验证多通过相关分析；还有少部分量表进行了聚合效度、区别效度以及表面效度检验。各量表显示出的整体性能较良好，但尚需在更大的人群中进行信效度的检验。

2.3疫苗犹豫测量工具的评价 因纳入的所有量表中并没有包含全部的测量特征，但几乎所有的量表都包含了信效度检验，为保持同质比较，仅对结构效度和内部一致性采用COSMIN[11]进行评价，见图6。

图6 纳入量表的方法学、测量特征质量及证据等级二维码

3 讨论

3.1根据特定情况选择合适量表 关于间接或逆向评估疫苗犹豫的工具很多，但直接反映和测量疫苗犹豫的工具却较少，且发展度不一致，总体推广度不足，24个量表中仅有6个得到一定程度的推广(流感疫苗接种动机&宣传动机短量表MoVac-flu &MovAd、父母对儿童疫苗态度调查表PACV、疫苗接种态度检查量表VAX、疫苗信心量表VCS、卡罗莱纳州HPV免疫态度和信念量表CHIAS、疫苗态度量表VAS)，还有大部分量表仍在起步阶段，信效度还有待进一步验证。每个量表有各自的测量重点、优缺点及测量时间，应根据特定情况选择合适量表。

3.3根据COSMIN评估结果的推荐意见 COSMIN是通过对全球158 名专家进行咨询而达成共识的健康相关测量工具遴选指南,指导评价者通过评价工具的方法学及测量特征质量对量表进行评价,整合证据筛选出符合研究目的的高质量量表[47]。通过COSMIN评价原则，最终发现在测量结构效度方面高、中、低质量的工具各8个，在测量内部一致性方面高质量工具12个、中质量工具9个、低质量工具3个。其中结构效度和内部一致性均为高质量的工具有5个，分别为：EV71疫苗犹豫问卷、疫苗接种和知识问卷THinK、疫苗接种态度量表ATVS、父母HPV调查量表PHPVS、HPV疫苗接种态度和信念量表HABS。由此可见，一些广泛被引用的工具并不一定有很好的质量，同理，一些比较高证据质量的工具目前还没有得到应用，因此研究者们需在适合自己量表的前提下进一步选择、验证高质量的工具。值得注意的事，本文仅对结构效度和内部一致性进行了方法学和测量特性的评价，未来需进一步全面评价内容效度、跨文化语言、稳定性、测量误差等其它测量属性的评价，以提高证据的质量。

3.4开发疫苗犹豫新工具建议 现有量表中只有EV71疫苗犹豫问卷 、肺炎疫苗接种行为认知和态度量表、HPV感染认知态度行为量表由中国学者研制，其中直接用于测量疫苗犹豫的问卷仅有1个(EV71疫苗犹豫问卷)，且无专门针对卫生保健人员的犹豫评估量表。存在的共同问题都是代表性、普适性不高，推广度有限，原因可能是我国研究者为确保量表的良好性能，在评估疫苗犹豫或接种态度时多采用国外经典量表，但由于国情、文化、语言、信仰、隐私等方面的差异，运用国外量表在中国背景下的患者进行评估时可能会存在不合适的情况。因此，未来亟需发展适合我国背景下不同类别人群的高质量、高敏感度、可靠可信的疫苗犹豫测评工具，且调查工具需要尽可能涵盖使用范围内人群发生疫苗犹豫的因素，最少应该涵盖最常见的因素，同时需要研究者们广泛应用新发展的本土化量表，以进一步验证工具性能。

4 小结

疫苗犹豫的评估过程是重要且复杂的，因疫苗犹豫的原因和表现形式差异较大，理解和范围界定也未统一，加之处于动态变化的过程之中，因此需综合疫苗本身、环境、接种者的心理社会等多方面因素来评估疫苗犹豫问题。目前尚缺乏被广泛应用和接受的高质量、高敏感性的普适性疫苗犹豫量表，尤其缺乏应用于我国预防接种实情的疫苗犹豫测评工具。现有工具虽在一定程度上满足了临床研究的需要，但仍需研究者们在更大范围和不同人群中开发更多良好测量性能的特异性工具，以期通过运用合适的工具对疫苗犹豫人群做出准确评估、识别与关注，从而进一步探讨引起疫苗犹豫的各种影响、驱动因素，最终提出相应的早期干预与应对措施，以降低疫苗犹豫的发生。