过伸内翻型胫骨平台骨折的临床特征及手术方案分析

刘付杰

（许昌市中心医院 骨外科，河南 许昌 461000）

胫骨、股骨下端接触面为胫骨平台，当此部位遭受暴力撞击时，会造成各种类型胫骨平台骨折，而过伸内翻型胫骨平台骨折则是临床一种较为少见的骨折类型，该类型会导致患者产生膝关节肿胀、疼痛、活动障碍等临床表现[1-2]。在临床治疗中，针对此类疾病多采用先固定、后缝合的治疗方式，且因患者具体情况不同，手术方式较为多样，但多为关节镜下微创手术，患者术中应激反应较低，且术后恢复较为快速[3]。基于此，选取我院63例过伸内翻型胫骨平台骨折患者，分析临床特征与手术治疗的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2018年5月-2020年5月我院收治的过伸内翻型胫骨平台骨折患者63例。男 38例，女25例；年龄 37～74岁，平均（57.64±2.43）岁；受伤至手术时间 4～20 d，平均（8.37±2.61）d；骨折原因：高处坠落伤10例，交通事故伤39例，直接暴力撞伤8例，其他伤6例。

1.2 选取标准

纳入标准：⑴经X线、CT、MRI等检查被确诊为过伸内翻型胫骨平台骨折；⑵均存在活动障碍、肿胀、疼痛等临床症状；⑶无其他严重并发症。

排除标准：⑴陈旧性、病理性、开放性胫骨平台骨折；⑵患侧膝关节炎伴有炎症性关节病；⑶合并韧带软组织结构损伤；⑷患侧膝既往存在手术史。

1.3 手术方法

内侧平台骨折：腰硬联合麻醉，取平卧位，常规消毒，施下肢止血带，压力450 mmHg。于膝关节内侧做一纵行切口，长约12 cm，按顺序将皮肤、皮下、深筋膜等依次切开，充分显露伤口，做切口时注意保护内侧副韧带，并在骨膜下将鹅足剥离，可容纳钢板即可。将内侧关节囊切开，于内侧半月板边缘置缝合线做牵引，且向近端提起，充分暴露胫骨内侧平台关节面骨块，且关节面存在向前内侧倾斜坍塌或干骺端皮质压缩塌陷，而部分骨折块较大的患者合并内侧平台后倾角消失或减小。于直视下将塌陷关节面撬起，促使其恢复至正常后倾角，并在骨缺损处予以植骨支撑，采用克氏针进行临时固定。采用C型臂X线机透视查看骨折处复位情况，满意后，将解剖型锁定钢板置于前内侧，并于远近端将锁定螺钉依次置入，固定骨折后将临时固定的克氏针拔出。针对部分合并胫骨平台后侧柱骨折患者，可适当靠后做切口，并参照实际情况延长切口长度，于深层沿腓肠肌内侧头内侧置入，充分显露后方，并添加后侧解剖锁定钢板予以固定。经C型臂X线机透视骨折复位满意后，松止血带，止血、冲洗、缝合。

后外侧结构损伤：取健侧半侧卧位，施以止血带。于膝关节外侧做一切口，自腓骨颈平面沿腓骨头、股二头肌长头腱前缘朝近端延伸，切口长度10～15 cm，充分暴露腓骨头、股二头肌腱、髂胫束，术中可参照具体情况适当予以延长。部分患者存在髂胫束损伤，可自撕裂部位朝后方充分显露腘肌腱、腘腓韧带、外侧副韧带、股骨外侧髁，分离腓总神经，并对其施以保护；若髂胫束完整，可于其后缘充分暴露并观察上述各组织。缝合修复术中对于关节囊边缘撕裂，可予以带线锚钉缝合固定；对于外侧副韧带抵止点撕脱的腓骨小头骨折，可予以带线锚钉进行固定；对于外侧副韧带、股二头肌腱抵止点整体撕脱的腓骨小头较大骨折块予以空心钉进行固定；对于腘肌腱与外侧副韧带复合体损伤可予以锚钉修复或直接缝合；若伴十字韧带损伤，可先取半腱肌与股薄肌重建，于关节镜直视下修复后外侧复合体，然后施以股骨隧道固定。手术完成，松止血带，依次对膝关节的稳定性进行检查，若良好，可冲洗伤口、缝合切口。术后可适当予以冰袋外敷，同时予以消肿止痛药物辅助治疗，并于48 h内予以抗生素、4周内予以抗凝治疗。麻醉作用消散后，鼓励患者及早进行股四头肌舒缩训练。

1.4 观察指标

⑴围术期情况，统计患肢手术时间、术中失血量、骨折愈合时间、住院时间；⑵参照膝关节功能评分量表（HSS）评估两组术前、术后6个月膝关节功能变化，分值0～100分，分值越高膝关节功能越佳[4]；⑶参照视觉疼痛模拟评分法（VAS）评估两组术前、术后6个月疼痛程度，分值0～10分，评分越高证明疼痛感越强[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

手术时间（103.51±14.26）h，术中失血量（209.47±45.51）mL，骨折愈合时间（16.74±3.24）周，住院时间（19.67±3.45）d。

术后6个月HSS评分（68.24±6.32）分，较术前（38.67±5.29）分高（t=28.478，P＜0.001）。

术后6个月VAS评分（2.57±0.74）分，较术前（4.64±1.20）分低（t=11.654，P＜0.001）。

典型病例：患者 男，51岁，因摔伤致右膝肿痛且患肢活动受限，于术前对患者右膝关节行正、侧位X线片检查，结果显示胫骨内侧平台存在高度减低，且右膝关节合并内翻畸形，胫骨内侧平台骨折伴塌陷且内侧柱受累，水平面前后径较胫骨内侧平台前后径大1/2（图1-2）。术后1年，经X线检查，患者膝关节正、侧骨折均已达骨性愈合，且未见骨折处复位固定遗失（图3-4）。

图1 术前正位X线片

图2 术前侧位X线片

图3 术后1年正位X线片

图4 术后1年侧位X线片

3 讨论

过伸内翻型胫骨平台骨折为胫骨平台骨折的一种，是指患者在膝关节处于过伸或伸直状态下遭受内翻暴力，致使股骨内髁撞击胫骨平台，产生胫骨内侧平台压缩骨折，且暴力撞击所致损伤，会自膝关节前内侧逐渐向对侧传递，致使膝关节后外侧结构牵张过度，甚至会对膝关节后外侧复合体造成损伤，逐渐发展为膝关节对角线损伤。而参照对角线损伤原理，大部分血管存在钝性损伤，这与牵拉关系较为密切，可不同程度提高手术风险[6-8]。而膝关节后外侧结构作为维持稳定的重要组织结构，对其采取相应治疗较为重要。故而在对过伸内翻型胫骨平台骨折患者行手术治疗时，需对受损膝关节后外侧结构进行修复。

本研究针对过伸内翻型胫骨平台骨折患者予以手术治疗，结果显示，术后6个月HSS评分较术前高（P＜0.05），且术后6个月VAS评分较术前低（P＜0.05），证明本手术方法可促进膝关节功能恢复，减轻疼痛。由于膝关节周围动脉侧支循环较为丰富，故若患者存在腘动脉受损，且受损后存在部分堵塞时，应着重观察肢体肿胀、足部活动、感觉、血运情况，对血管受损进行评估，如非必要应避免血管探查手术，以降低手术难度与复杂性，降低手术风险。而在过伸内翻型胫骨平台骨折手术治疗中，可利用钢板、带线锚钉等工具使胫骨平台后倾角与关节面恢复正常，膝关节韧带结构与骨性结构张力恢复，以维持膝关节稳定，改善膝关节功能[8]。手术时于膝关节前内侧与前外侧做双切口，可对受损组织结构充分显露，并于直视下对骨折进行复位，手术操作较为简单。对于前方关节面塌陷选择经前方骨折线将其撬起，可对后倾角进行整体复位，而在骨缺损处予以植骨支撑，可在维持复位的同时促进骨折愈合。

综上所述，过伸内翻型胫骨平台骨折多伴有后外侧结构损伤，故除常规固定治疗外，还需对受损组织进行修复，以改善膝关节功能，促进临床症状恢复，缓解疼痛等。