双足第4趾多平面畸形1例

王洋，顾加祥

（扬州大学附属苏北人民医院 手外科，江苏 扬州 225009）

1 病例资料

患儿 5岁，1岁时家人偶然发现双足第4趾畸形，即于我院就诊。体检发现双足第4趾屈曲、旋转畸形，无压痛，足趾血运良好。当时未予特殊治疗。现患者因右侧第4趾行走时疼痛，再次来我院就诊。追溯既往史，家属明确患儿4岁前右足曾有外伤史，当时无特殊处理，期间也无明显不适。术前体格检查：右足第4趾横断面与矢状面上畸形，第4趾于第3趾下，屈曲、内旋畸形，背伸活动受限（图1），无压痛，趾感觉、血运正常。余下各趾无明显异常。术前X线片见图2。入院后完善术前常规检查，排除手术禁忌证，在趾根局部麻醉下，行右足第4趾足和趾的关节成形术。手术过程：右足第4趾远端趾间关节背侧作长约4.0 cm的弧形切口，依次切开皮肤、皮下肌腱、关节囊，充分止血，屈曲远节以充分显露中节趾骨远端（图3），摆锯截除中节趾骨远侧髁及颈部，截骨面骨锉修成半球形，远端趾间关节矫正足趾屈曲旋转畸形后予1枚0.8 mm克氏针内固定，逐层缝合肌腱、皮下及皮肤（图4），予以石膏外固定。术后1 d复查X线片见图5。术后2周拆线，切口愈合良好，无红肿渗出。术后6周拆除克氏针（图6）。

图1 术前外观

图2 术前X线片

图3 术中显露趾骨远端

图4 术中固定

图5 术后X线片

图6 术后6周随访

2 讨论

第2趾多平面的畸形临床较常见但治疗起来十分困难。患者因长时间的第2趾畸形状态而导致行走时足底疼痛，甚至出现胼胝、肿物及溃疡。尽管畸形的病因尚未明确，但可以明确的是异常的生物力学应激刺激可导致畸形的进展。目前治疗第2趾多平面畸形分保守治疗和手术治疗，手术治疗前一般可行为期3～6个月的非手术治疗，其中包括胶布、夹板固定，鞋垫及矫形器，及使用抗炎药物[7]。但是如果症状持续超过合理的保守治疗时间，那么手术治疗是明智的选择，可以避免症状持续加重，达到缓解症状乃至治愈的目的。手术治疗方式包括软组织手术（关节囊切开/缝合，肌腱松解、延长和转位）、截骨术（中节趾骨远端截骨关节整形术、近节趾骨截骨术）以及软组织手术合并截骨术，其中软组织手术存在一定复发可能甚至矫枉过正的风险，而截骨术则有带来转移性足底疼痛的风险。

第3，4，5趾畸形是一种常见的前足病理，占到前足手术的20%～48%，尽管常伴随外翻畸形或仅次于外翻畸形[8]，不过有关足趾畸形的临床报道中第2趾畸形相对常见，第3，4，5趾畸形相对较少。

本报道中的病例为双足第4趾畸形，但是仅右侧有临床症状，考虑到右足4年前有过外伤史，我们认为很有可能是先天性一定程度的无症状畸形经过外伤或者其他生物力学的长期刺激影响而出现行走疼痛，即该症状是先天因素与后天因素共同作用的结果。有报道关于Overlapping fififth toe双足都发病的概率为25%[9-10]，而对于本报道中的第4趾畸形的双足发病率未见有确切的数据报道。关于保守治疗的确切效果，由于本报道中的患儿就诊时已出现明显临床症状且有加重迹象，未经历保守治疗及疗效的评估过程，所以对保守治疗的疗效缺乏充分的认识。许多报道提到手术方式中涉及截骨术可能带来转移性跖骨痛，而本报道中患儿采用中节趾骨远端截骨关节整形术，术后随访过程中没有遇到转移性足底疼痛的症状。通过对比手术前后AOFAS及VAS评分，参考患儿以及家属对手术效果的满意度评价，中节趾骨远端截骨关节整形术对治疗小儿第4趾多平面畸形，不论是功能还是外观上，效果都令人比较满意。