手部高压有机溶剂注射伤的治疗

李海义，刘志功

（天津市宝坻区中医医院 骨伤科，天津 301800）

手部高压有机溶剂注射伤是手外科特殊急症，相对少见，受注射物性质及注射压力等多重因素的影响，早期处理不当，常导致灾难性后果[1]。如何提高治愈率，减少并发症，尽最大可能保留手的功能，提供可参考借鉴的临床实践经验受到大家关注[2-8]。

1 发病情况

手部高压有机溶剂注射伤多发生在产业工人，因在使用高压设备过程中对操作规程不熟悉、操作不当或工作疏忽注意力不集中而致伤[3]，抑或误触高压爆裂管路造成手部损害[5]。通常情况下，穿透正常完整皮肤，所需的压力仅为7 bar(7×105N/m2)或100 psi。然而，大部分高压喷枪产生的工作压力均在 140～840 bar（2 000～12 000 psi）。因此，即使枪口距手部3 cm外也能轻易将枪体内容物击入身体酿成伤害[6]。导致手部高压注射伤的有机溶剂包括油漆、油漆稀释剂、汽油、柴油及喷气燃料等[7]。

上世纪80年代，Sirrio等[9]报道手部高压有机溶剂注射伤的发病率占手部创伤的1/600。在创伤中心每年收治手部高压有机溶剂注射伤的患者1～4例[1]。Vitale等[3]收集15年手部创伤患者资料，其中手部高压有机溶剂注射伤占2%，96%为男性，平均年龄是39.4岁。Hogan和Ruland[10]发现以累及非优势手居多，占78%，示指最为常见，其他依次为中指、手掌、拇指、环指等。

2 损伤机制

高压注射伤的伤口通常是入口小，有2～7 mm，而内腔较大，可以是入口的10倍以上，范围广且严重[2，10]。损伤程度及范围与注射部位、方向、压力大小、注射物的粘稠度和量以及组织自身阻力的大小等因素密切相关。在高压冲击力作用下，注射物穿透皮肤后于皮下集聚扩张，并向阻力较低间隙扩散。当遇到屈肌腱环形滑车、肌腱和骨骼阻挡后则偏离方向。伤道如位于指掌侧 C滑车腱鞘薄弱处，注射物可穿透鞘管向远、近端蔓延，并可侵入关节。如进入神经血管鞘内，则沿神经血管束走行扩散。如果拇、小指滑膜腱鞘受损伤，则易形成桡或尺侧黏液囊。如位于指骨掌面偏一侧亦可从背侧穿出，形成类似枪伤样创口。如果位于手掌部，注射物则进入掌中间隙、腕部、前臂甚至肘部，当掌腱膜被破坏时，注射物可直接穿透手掌[3，9，11]。

3 损伤病理变化

高压有机溶剂注射导致的组织损伤起初是机械性的。在高压冲击力作用下，局部受累组织瞬间发生坏死，继而产生急性炎症反应和水肿。另一方面，有机溶剂注射物又具有酸碱腐蚀性和细胞毒性，可直接损伤组织，致微血管栓塞，组织水肿、坏死，大量炎性物质渗出。在注入物和组织水肿等因素作用下，使本来解剖间隙容量有限的手指内压继续增高，血管痉挛，进一步加重水肿、缺血、血管栓塞，形成恶性循环，最终导致间隔室综合征[12]，此为早期清创减压提供了理论依据。伴随上述的病理变化过程，患指在伤后1～2 h内，局部变化只是肿胀，疼痛常不明显或轻微，少有严重创伤的迹象。但病情发展非常迅速，伤后4～6 h，出现剧痛，对症服用一般镇痛药物很难奏效。此阶段如果仍未引起重视或继续保守治疗，将随着时间推移，24 h内出现严重的后果，远端血管的栓塞、疼痛会不断加剧，患指开始出现组织坏死，最终导致截指或截肢[1]。有些患者由于延误治疗或早期清创不彻底，后期还可产生异物反应，在注射部位形成许多结节状肿块，进一步导致并发症，包括疼痛、肌腱粘连或迟发性断裂，神经血管功能受损，骨和关节破坏，有的形成油粒瘤、异物肉芽肿或纤维组织细胞肿瘤，如果发生继发性感染，形成慢性脓肿、窦道，长时间不愈则可能导致鳞状细胞癌[9，13-14]。

4 损伤评估

首先要仔细询问病史，了解受伤的时间、注射枪的压力、注射的确切材料、从喷枪到体表的距离，以及注射量的估计等[7，12]。

要关注伤后病情变化，通常情况下，伤后几小时内，患手肿胀渐趋明显，严重呈“腊肠”样，疼痛逐渐加剧。同时，手指变冷、苍白，出现红斑、感觉麻木和爆裂感[1，15]，弥漫性放射痛向手掌及前臂近端放散。检查时伤手僵硬，触痛明显，被动牵拉痛（＋），皮温降低，毛细血管充盈时间延长，此等皆预示间隔室综合征的可能[2，16]。采用Allen试验可了解手或手指的动脉循环状态[9，17]，检查触觉、精细感觉有助于判断神经损伤情况，检查关节屈伸功能以排除肌腱是否受累[18]。

X线检查作为常规手段，能显示大部分辐射不能透过的油漆，并确定累及范围，为手术清创减压提供依据[12]。术中C臂X线机的应用便于异物定位，确保清创彻底[8，17]。超声检查对于X线不显影的注射物具有诊断价值，表现为低或无回声区，有助于了解损伤范围，制定手术计划，为术中清除不容易找到的异物提供指导[8，14]。MRI或CT在手部高压注射伤诊疗中，仅用于其他检查方法不能发现的可疑异物或对异物引发的并发症（如继发于油类异物的迟发感染脓肿形成）进行评估，有助于确定注射物的解剖分布及韧带、肌腱、血管或骨复合损伤的程度[7，14]。临床上一旦怀疑有血管损害，可急诊进行血管造影检查，排除动脉损伤可能[16]。

注射物吸收会引起周身反应，如邻近组织的急性淋巴管炎、发热、白细胞增高以及暂时性肾功能不全等，因此应常规进行血常规及肝肾功能检查[12]。

5 治疗

手部高压有机溶剂注射伤是手外科的特殊急症，早期积极充分有效的减压、清创至关重要，多数学者强调手术争取在伤后6 h内完成[10，19]。采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，临床多选择后者[2，12，20]。手术在无血视野下进行，抬高患肢后使用气动止血带不驱血，以免因驱血导致注射物在组织间隙进一步扩散[20]。参照影像学检查所见及创口位置制定清创范围，随机选用Bruner、Tubiana W、指侧中线或鱼际横纹切口，必要时可酌情向手掌、腕部做S形延伸，便于尺、桡侧滑液囊探查，切口宁大勿小，以充分显露注射物及挫伤污染组织为目的，要延长至正常组织结构[17]。清创时注意保护真皮下血管网，设法保留A2、A4滑车，避免影响后期屈指功能。靠近神经血管束部位的异物清除，宜用显微外科技术，在显微镜下操作，利于保护血管神经主干、交通支及细小分支，免受医源性损伤[2，20]。确认对所有间隔室和神经血管鞘进行筋膜切开和减压清创后，予以双氧水、碘伏及无菌氯化钠冲洗液反复冲洗[17，21]。

有些注射物腐蚀性很强，难以一次完全清除干净，导致延迟性炎症反应，又称“第二次损伤”[22]。因此，在首次清创后24 h或几日内，多需连续清创，开放伤口辅料包裹，充分引流，待水肿消退，排除感染，视组织缺损程度，或稀疏缝合，闭合伤口，抑或亚急诊酌情行皮片、皮瓣修复创面[12，17]。

当注射物为油漆清创时，张景僚等[23]采用60%的医用松节油清除皮肤表面及深部组织的油漆，然后再用75%的乙醇稀释l倍后去除创面内的松节油，并以大量生理盐水反复冲洗，效果良好。然而，闵杰等[24]认为用有机溶剂清洗或致二次损伤，是危险的举动，不提倡使用。

在引流处理中，VSD的应用受到关注[23]。Moran等[25]发现VSD产生的负压环境能使组织间压力降低，创面毛细血管床开放，微循环改善，组织水肿减轻。周围的氧张力下降，又促使纤溶蛋白激活物的分泌，纤维蛋白溶解，形成自溶性清创，可及时清除坏死组织。Moueus等[26]注意到低氧环境下能刺激血管形成、成纤维细胞和上皮细胞生长，加速肉芽组织增生促进创面愈合，抑制细菌生长，通畅的引流利于创面内的坏死组织、炎性渗出物排出，从而缩短治疗周期。李大为等[2]认为清创后创面内有动脉外膜剥离长段裸露时，应用VSD可能会增加血管栓塞及指体坏死可能。因此主张不要将VSD直接置于血管表面，且术后要注意压力调整，避免因压力过大影响到指体血运。

选择皮瓣修复组织缺损时，孙衍峰等[27]主张宜根据清创后组织缺损的大小、部位，灵活采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或游离皮瓣。

伤指出现皮温低冷、血流灌注差、感觉缺失等情况，是否采取早期截指，Wong等[17]主张要根据患者的整体健康状况以及术者皮瓣手术技术水平等因素作出决定。

感染控制初期，适于经验性预防性应用广谱抗生素[18]。继之，根据初始清创中所取得的培养物病原学检测结果，再行优化治疗[19]。其他常规接受破伤风类毒素、非甾体抗炎药物，如有必要，也可应用抗凝血剂治疗[3]。类固醇的使用尚存在争议，Rosenwasser和Wei[22]认为高剂量糖皮质激素有助于降低组织对注射物的化学性炎症反应。但也有学者持审慎态度，担忧药物副作用导致的白细胞下降、感染率增加而限制使用[17，19]。然而，李桂石等[20]选用短效糖皮质激素，并缩短疗程（＜3 d），认为可减少感染发生、扩散等不良反应。

术后患手抬高，夹板支具功能位固定，利于伤口愈合，减少炎症反应[16]。

6 功能训练与康复

康复治疗对于恢复手功能尤其重要。早期康复训练利于患手改善血液循环，消除肿胀，软化瘢痕，防止组织的纤维化变性、肌腱粘连，减少关节僵硬、肌肉萎缩等后遗症的发生。因此，Sharma等[16]提倡患手血运稳定、炎性反应控制后，即介入康复理疗。术后48h指导患者适度进行相邻关节主、被动活动；术后2～3周可主动屈伸患指关节；4周后开始着重练习抓、握、提、拿及夹持等动作。另外，创面愈合后即可配合使用中药液熏蒸、洗泡患手，可起到活血祛瘀、温通气血功效，可减轻肿胀，缓解疼痛，促进皮肤腺体功能恢复，防止皮片干燥挛缩，对保留手最大功能起到积极作用[2]。Bekler等[8]提示这些损伤的康复过程持续时间相对较长，或许需要长达数月，应注意康复理疗的可持续性。

7 影响截肢（指）的相关因素

⑴时间。指受伤后至手术干预的时间。经验表明有机溶剂注射伤手术越早致残率越低，应尽可能在伤后 6 h 内即行手术清创减压[2-3，16]。Hogan 等[10]统计6 h内清创者，截肢率为38%；超过6 h清创，截肢率上升为58%；如果未行清创，则截肢率高达88%。Vitale等[3]总结分析未及时（＞6 h）手术治疗，主要是人为因素所致，其中78%的患者由于早期症状轻微，未引起重视；6%是因为初诊医生低估了病情；其他原因占16%。因此，要提高医生和患者对有机溶剂注射伤的认知，了解其伤害的严重性，不因早期症状轻微而忽视病情，导致失去最佳治疗时机。

⑵注射物的类型。有研究表明，有机溶剂含多种芳香烷基化合物，具脂溶性，易溶解脂肪，破坏细胞膜，入血后致微血管栓塞，组织水肿、坏死[22]。因化学成分不同，对组织的损伤严重程度亦不尽相同，注射油漆稀释剂截肢率为80%，柴油为67%，油漆为58%。

⑶注射压力。有学者研究发现注射压超过1 000 psi，截肢率为43%，注射压小于1 000 psi，截肢率为19%[10]。反映了压力越高，注入异物的速度和体积越大，所造成的伤害范围和程度会更大。

⑷注射部位。伤及手指时，由于解剖间隙容量有限，缓冲空间小，血管组织损伤重，急性炎症反应等因素导致间隔室综合征的几率增加，与拇指、手掌相比较，截指的可能性几乎增加2～3倍[10]。

⑸注射量。注入组织内异物的量与组织损伤成正相关。Wong等[17]报道的7例轻度患者，因注射物仅限指端局部，量少损伤轻，在严密观察下保守治疗，只1例转行手术治疗；然而，重度的5例患者，注射物体积较大，扩散至手指近端，虽经急诊清创、减压处理，最终仍有3例截指。

⑹感染。有机溶剂注射物产生的剧烈炎症反应导致组织对抗感染的能力降低，有学者研究发现伤口的多种细菌培养阳性率达41%。与注射损伤患者的整体截肢率比较，其截肢率基本相同[10]。

有机溶剂注射伤是致残率很高的损伤，如何尽最大努力保指、恢复手的功能，降低致残率是治疗的关键。首先要提高医生和患者对有机溶剂注射伤的认知，了解不同注射物所带来伤害的严重性，不因早期症状轻微而忽视。一经确诊，依据患者病情，做好手术准备，及时清创、减压、冲洗，应用显微外科技术既能清创彻底又可最大限度保留重要组织免受二次损伤。VSD的应用有利于创面清洁，改善局部微循环，刺激肉芽组织生长，缩短疗程。皮瓣修复创面治疗周期短，抗感染能力强，携带神经终末支，利于恢复指体感觉。早期介入康复，指导患者进行主、被动功能训练，可早期恢复手的最大功能。