Ilizarov结合皮肤牵张术挽救GustiloⅢC型胫骨骨折伴软组织缺损游离皮瓣坏死1例

王斌，丁桂友，董中洋，李文涛，谷彬彬

（中铁阜阳医院 手足显微外科，安徽 阜阳 236000）

高能量创伤造成的胫腓骨开放性骨折发生率高，不仅污染严重，类型复杂，而且常合并严重的血管神经损伤、骨和皮肤软组织缺损。加之术后易出现并发症如感染、骨髓炎、骨不连、骨缺损问题，导致治疗时间长、难度大、费用高、截肢率也较高。2020年我科收治1例复合创伤病例，历时4个月，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者 男，农民，60岁，因交通事故伤致意识障碍伴左小腿畸形骨外露1 h入院。查体：BP：85/40 mmHg意识模糊，痛苦貌，面色苍白，肢体冰凉，贫血貌，心率 103次 /分；GCS13分（E3V5M5），头颅无畸形，右侧枕部见两处不规则伤口，分别长约3.0 cm及 8.0 cm的头皮撕脱，流血不止。双侧鼻孔可见血渍。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0 mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，胸廓挤压征（+），双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左侧明显。腹肌紧张，中上腹部压痛（+），并有肌卫，反跳痛（-）。左小腿自胫骨中上段至下段见皮肤软组织广泛逆行撕脱面积22 cm×9 cm，撕脱皮肤血运差，毛细血管反应不明显，伤口内可见小腿前侧肌肉毁损，胫骨中段骨折断端长段外露，并可见游离碎骨片，胫前动脉裸露、断裂，断端回缩堵塞，腓骨中上段及左踝压痛（+），可及骨擦音、骨擦感。足背动脉搏动难以触及，末梢足趾血运无，色苍白，皮温低，趾腹瘪，毛细血管反应消失。伤口以远肢体感觉障碍，皮肤感觉消失，因痛拒动。面部及全身多处皮肤破损、渗血。

术前检查：血常规：白细胞18.03×109/L，中性粒细胞13.45×109/L，红细胞2.55×1012/L，血红蛋白84 g/L，红细胞压积24.8%，结合急诊X线片及CT检查结果。初步诊断：⑴双侧硬膜下血肿；⑵创伤性蛛网膜下腔出血；⑶右侧颞顶骨、颧弓骨折；⑶左侧多发肋骨骨折；⑸左肺挫伤伴左侧胸腔积液；⑹左胫腓骨开放性粉碎性骨折；⑺左耻骨上下支及骶骨骨折；⑻腰2椎体骨折；⑼失血性休克。

1.2 治疗方法

患者入院后，急诊包扎止血固定、抗休克，入ICU抢救，气管切开，胸腔穿刺闭式引流等治疗，待全身状况改善稳定后，按照保肢手术治疗原则，计划行清创VSD，外固定架固定，血管神经修复，二期皮瓣修复内固定手术。急诊行清创血管神经吻接肌腱修复，骨折临时外固定、VSD负压吸引术。后因左肺不张，行左侧胸廓成形+胸壁缺损修补术。待肺部情况改善后，先行左小腿清创负压吸引胫骨内固定术，游离股前外侧皮瓣修复创面术，皮瓣术后第2天，出现动脉危象，急诊探查后再次行对侧的游离股前外侧皮瓣修复术，皮瓣修复术后第3天，再次出现动脉危象，探查后无法挽救皮瓣，逐渐坏死。探查手术后科室讨论总结原因，主要考虑为患者治疗期间，D-二聚体最高达80.00 mg/L，伤口及肺部培养提示有溶血葡萄球菌感染，高凝状态和伤口感染无疑增加了手术风险。术中探查发现血栓位于吻合口近端血管夹位置，不排除血管炎性改变，增加了血管夹对血管内膜的损伤，导致栓塞的可能。为此，转变治疗方向。去除坏死皮瓣后，予内固定物取出，更换Ilizarov外固定架，预备二期进行骨搬移技术，同时因创面长度较大，结合皮肤牵张器，横行牵张消灭或缩小创面，对残留创面进行植皮手术。待创面消灭后，采用预装的Ilizarov外固定架进行骨切除+截骨搬移手术。定期随访复查，调整搬移速度和频率（图 1-8）。

图1 创伤情况

图2 急诊术后拆除VSD

图3 皮瓣覆盖创面

图4 内固定术后X线片

图6 拆除内固定改用环式架+皮肤牵张

图7 创面接近闭合，拆除皮肤牵张器

图7 截骨搬移X线片

图8 延长对接X线片

2 结果

患者保肢成功，创面完全愈合，伤口无感染。骨搬移术后10个月，骨端对位对线良好，断端已接触，断面硬化，部分愈合良好。

3 讨论

胫腓骨开放性骨折传统治疗方法采用临时外固定，控制损伤，覆盖创面，更换内固定＋植骨治疗。采用负压吸引技术、二期皮瓣修复的策略，可取得满意的效果[1]。骨折的固定应注意保护周围的皮肤软组织，减少血供的破坏，多采用组合式外固定支架或结合有限内固定的方式。皮瓣修复的策略，包括植皮、局部皮瓣转移、游离皮瓣移植。皮瓣移植时，要求术者熟悉各种皮瓣的应用解剖，有熟练的显微外科血管缝合技术，有较丰富的临床经验和应变能力。股前外侧皮瓣具有血管蒂恒定、蒂长管径粗、可切取面积大、供区隐蔽等特点，应用广泛。但患者性别、年龄、手术时间、皮瓣血肿、感染、血管危象等多种因素，均可影响到皮瓣的成活与否[2]。此外还要对伤处血管炎性改变有充分认识，本例患者就出现此类问题。

对于患侧损伤较重、无法提供可供吻合血管的病例，可将皮瓣桥接对侧肢体的胫后动静脉、大隐静脉也是可行的，解决了无法供血的缺陷，也避免了创面感染导致的动力血管栓塞造成皮瓣坏死可能[3]。但交叉皮瓣术后需双下肢固定3周，患者十分痛苦，对健侧肢体亦有损伤[4]。本例患者辅检显示对侧肢体动脉粥样硬化更加严重，血管条件更差，故二次皮瓣没有选择交叉吻合血管移植，也未继续进行三次游离胸脐皮瓣交叉吻合等手术，避免损伤进一步扩大。而是转变方向，选择Ilizarov技术。首先因为Ilizarov技术是治疗骨缺损的常用方法[5]，优点众多[6]。再者本例患者皮瓣接连坏死，创面长时间骨外露，导致骨坏死感染，无更好的解决办法，面临截肢危险，而Ilizarov技术是公认保肢率最高的方法，故作为最后的希望去尝试。Ilizarov骨搬移被认为是国际“金标准”[7]，比短缩加压更具优势，更能减少并发症[8-9]。所以只能采用Ilizarov骨搬移技术。有文献报道，彻底切除坏死或感染骨后，即使遗留较大创面，也可行截骨搬移术，骨段和软组织同步延长，可逐渐覆盖创面或减少需植皮皮瓣覆盖的面积[10]。但我们更倾向于先封闭创面，主要考虑长节段缺损的骨段滑移，治疗周期长，截骨处的切口等级降低，创面长时间外露易感染。一期闭合二期骨搬移是相对安全的选择。因为患者创面长度明显大于宽度，故选择加用皮肤牵张器牵拉成软组织技术，从而快速消灭创面，操作便捷，手术风险低[11-12]。

综上所述，显微外科以及骨搬移技术的发展和进步，都为严重创伤的保肢提供了技术保障[13]。遇到大面积软组织缺损的病例，为减少感染和换药负担，联合显微外科方法修复缺损的优势，互补不足，可最大限度、最快进度、最好效果地恢复患肢功能。但当显微外科皮瓣修复重建技术相对薄弱时，或者皮瓣手术失败面临截肢可能时，Ilizarov技术可作为复杂创伤首选，或作为挽救濒临截肢的最后手段[14-17]。