手指末节锤状指的治疗

黄震，黄承

（江阴市南闸医院 手外科，江苏 江阴 214405）

手指Ⅰ区指伸肌腱止点撕脱、断裂，导致末节关节屈曲位畸形，谓之锤状指，临床治疗需综合考虑其外形及功能的恢复[1]。2015-2020年我科对收治的30例伸肌腱止点撕脱患者根据伸肌腱止点的位置采用三种治疗方式进行治疗，取得较好疗效，现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共30例，男17例，女13例；年龄15～50岁，平均32.5岁。损伤原因：打篮球戳伤6例，机器绞伤15例，跌伤9例，均为钝性损伤并伴指骨背侧撕脱小骨折。因切割伤残留伸肌腱，为肌腱-肌腱缝合，故不在此讨论。

1.2 手术方法

开放伤口需彻底清创，闭合伤口消毒后沿末节背侧横纹作S形切口，充分显露末节关节背侧区。

指骨钻孔肌腱线修复：末节关节略屈曲位，从末节关节近端两侧用9号注射针头（金属针头0.9 mm×40.0 mm）分别从伸肌腱止点斜行向关节面钻孔，进针深度大约0.4 cm，太深影响关节面，太浅则易撕脱，以3/0带线缝合针穿过孔道将伸肌腱止点8字法修复于末节指骨背侧原伸肌腱止点处，为防止伸肌腱撕脱，加用9号注射针头将末节关节固定于过伸位。1个月后将针头拔除，并逐步行手指功能训练，防止肌腱关节粘连。伴有指骨撕脱骨折的，均用细克氏针内固定。

纽扣钢丝固定：用克氏针在伸肌腱止点向指腹稍远端钻孔，将伸肌腱缝合后穿孔在指腹皮肤外“纽扣”上打结，材料一般采用钢丝，1.5个月后将钢丝及“纽扣”去除，在小夹板外固定保护下逐步开始功能训练。伴指骨撕脱骨折的，均用细克氏针内固定。

微型骨锚固定：斜行向指腹稍远端拧入，注意勿穿过骨皮质，以免有触痛，骨锚尾部带线与伸肌腱缝合修复，用小夹板外固定末节关节于伸直位保护，1个月左右逐步开始功能训练。伴有指骨撕脱骨折的，均用细克氏针内固定。

夹板外固定：对闭合性损伤者，将末节关节于过伸位，以津下夹板固定1个月左右再逐步开始功能训练。因患者要求保守治疗，1例伴有撕脱骨折者仅予闭合复位夹板外固定。

2 结果

采用Dargan功能评定法测定掌指关节（MP）、近节指间关节（PIP）、远指间关节（DIP）伸直受限角度总和及手指屈曲位时指端至掌横纹间的距离。优：伸直0°，屈指指尖过掌横纹；良：伸指欠伸≤15°，屈指指尖达掌横纹；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指尖离掌横纹2.0 mm以内；差：伸指欠伸＞45°，屈指指尖离掌横纹2.0 mm以上[2]。

本组患者术后均获6个月随访，指骨钻孔肌腱线修复：优6例，良2例，可1例（手指稍屈曲），差1例（锤状指未恢复）；纽扣钢丝固定：优2例，良1例，差2例；微型骨锚固定5例均为优；夹板外固定：良3例，7例为可、差。

3 讨论

指伸肌腱自前臂背侧，肌肉肌腱交界处至手指末节指骨基底背侧抵止处，除腕背部一段肌腱位于纤维鞘管内，其余各部位的肌腱均位于皮下，根据其结构特点及位置不同分为五区。锤状指是指Ⅰ区即手指末节指骨基底背侧抵止处伸肌腱止点撕脱造成手指末节屈曲位畸形，常合并指骨背侧撕脱骨折[3-6]。

本文所探讨的是腱性锤状指，由于伸肌腱断端欠规整，局部血供受损，骨-腱潜在愈合力差，无论是夹板支具外固定还是采用传统Bunnell钢丝抽出伸肌腱止点重建法治疗效果均不佳，影响末节手指功能及外形。近年来随着骨科器械的发展，微型骨锚不失为一种较好的手术方法，效果较为满意，但其固定材料价格高昂让大部分患者望而却步，留置在体内的骨锚大部分虽是可吸收的，但还是有很多顾虑，因此许多患者放弃手术治疗[7-8]。

我们采用指骨钻孔肌腱线修复的方法，以9号注射器针头钻孔，便于掌握进针方向及穿刺深度，如用克氏针易使钻孔边缘碎裂，而使用纯金属注射器针头钻孔后修复伸肌腱止点效果更理想，相对于微型骨锚固定，伸肌腱打结线明显较小，对皮肤刺激也小，操作相对简单且精细，大大减轻患者的经济负担，适于基层医院开展。术毕最好将末节关节固定于过伸位，以利于伸肌腱止点愈合[9]。对于伸肌腱断端撕脱严重、张力过大者，还是建议肌腱移植后行再重建[10]。