超声引导下胸椎旁神经阻滞技术在胸腔镜下肺叶部分切除术中的临床观察

钟帝钦 蔡文恒 郑如婷 蔡锦锴 许敏娜 朱远建

【摘要】 目的：探討分析超声引导下胸椎旁神经阻滞技术在胸腔镜下肺叶部分切除术中的应用效果。方法：选取2020年1月-2021年4月行胸腔镜下肺叶部分切除术的88例患者，按照患者手术顺序分为试验组和对照组，各44例。对照组给予全身麻醉，试验组在全身麻醉的基础上联合超声引导下胸椎旁神经阻滞技术。比较两组各时间点血流动力学指标、疼痛程度、临床指标和不良事件发生情况。结果：进入手术室后（T0），两组HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;切皮即刻（T1）与拔管前（T2），试验组HR、MAP均低于对照组（P<0.05）。术后6、12、24 h试验组静息、咳嗽时VAS评分均低于对照组（P<0.05）。试验组丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量及术后镇痛泵消耗量均少于对照组（P<0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组不良事件发生率为6.81%低于对照组的22.73%（P<0.05）。结论：超声引导胸椎旁神经阻滞技术应用于胸腔镜下肺叶部分切除术可维持血流动力学稳定，缓解术后疼痛，减少麻醉药物使用剂量，降低不良反应发生率，促进患者术后恢复，提高生活质量。

【关键词】 超声 胸椎旁神经阻滞 胸腔镜 肺叶切除

Clinical Observation of Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Nerve Block Technique in Thoracoscopic Partial Lobectomy/ZHONG Diqin， CAI Wenheng， ZHENG Ruting， CAI Jinkai， XU Minna， ZHU Yuanjian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-060

[Abstract] Objective： To explore and analyze the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block technique in thoracoscopic partial lobectomy. Method： A total of 88 patients who underwent thoracoscopic partial lobectomy from January 2020 to April 2021 were selected. They were divided into experimental group and control group according to the operation sequence， with 44 patients in each group. The control group was given general anesthesia， and the experimental group was combined with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on the basis of general anesthesia. Hemodynamic indexes， pain degree at each time point， clinical indexes and adverse events were compared between the two groups. Result： After entering the operating room （T0）， there were no significant differences in HR and MAP between the two groups （P>0.05）. HR and MAP in experimental group were lower than those in control group immediately after skin cutting （T1） and before extubation （T2） （P<0.05）. VAS scores at rest and cough in experimental groups were lower than those in control group at 6， 12 and 24 h postoperatively （P<0.05）. The dosage of Propofol and Remifentanil in experimental group and postoperative analgesic pump consumption were lower than those in control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The incidence of adverse events in experimental group was 6.81%， lower than 22.73% in control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block technique applied in thoracoscopic partial lobectomy can maintain hemodynamic stability， relieve postoperative pain， reduce the dosage of narcotic drugs， reduce the incidence of adverse reactions， promote postoperative recovery and improve the quality of life of patients.

[Key words] Ultrasound Thoracic paravertebral nerve block Thoracoscopy Lobectomy

First-author’s address： Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County， Guangdong Province， Haifeng 516400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.013

肺癌是临床上呼吸科常见的恶性肿瘤，其死亡率居于首位，且发病率和病死率逐年上升，目前肺癌的最佳和首选治疗方式是手术切除病变的肺叶[1]。快速康复理念的基础是循证医学，其目的是降低手术给患者造成的创伤应激反应，加速术后恢复，而麻醉方式是快速康复理念实施过程中至关因素，既往临床上主要采取硬膜外麻醉复合全身麻醉，其麻醉和镇痛效果明确，但是对心交感神经造成抑制，增加低血压、心动过缓发生的风险，影响患者肺功能的恢复[2-3]。近年来，有学者研究显示：超声引导下胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）既能保证操作准确性、麻醉的安全性，还能够缓解患者术后疼痛，降低并发症发生率[3-4]，本研究旨在探讨分析超声引导下胸椎旁神经阻滞技术在胸腔镜下肺叶部分切除术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年4月行胸腔镜下肺叶部分切除术的88例患者作为研究对象。纳入标准：经临床和影像学检查符合胸腔镜下肺叶部分切除术的手术指征;年龄40岁以上;ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;血糖、血压等指标正常;术前肺功能指标正常，排除标准：患有严重心脑血管疾病，内分泌系统疾病;肝肾功能异常;酗酒;慢性支气管炎;存在本研究使用药物过敏;肺部感染。按照患者手术顺序分为试验组和对照组，各44例。所有患者均签署知情同意书，自愿参与本研究，本研究开展前经医学伦理委员会审核批准。

1.2 麻醉方式 对照组给予全身麻醉，试验组在全身麻醉的基础上联合超声引导下TPVB技术。

1.2.1 全身麻醉 进入手术室后常规进行生命体征等监测，并开放上肢静脉通道。麻醉诱导选用芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）3～5 μg/kg，咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H19990027，规格：1 mL∶5 mg）0.03 mg/kg，依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg，顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg。在确认患者意识消失之后给予辅助通气，支气管插管，对双腔管位调整。潮气量调整为7 mL/kg，呼吸频率调整为12次/min。持续泵注丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133248，规格：20 mL∶200 mg）100～200 μg/（kg·min）以及瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min），顺阿曲库铵间断应用维持肌松。手术进行后单肺通气潮气量调整为6 mL/kg，呼吸频率调整为15次/min，吸氧分数调整为80%。30 min后分析动脉气血，血氧饱和度维持>95%。术中根据病人生命体征及麻醉深浅调整丙泊酚及瑞芬太尼的用量。手术临近结束前30 min采用地佐辛（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329，规格：1 mL∶5 mg）5 mg术后镇痛，给予甲磺酸托烷司琼（生产厂家：北京华素制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020564，规格：2 mL∶4.48 mg）4.48 mg预防患者術后出现恶心呕吐等不良反应。缝皮之前与静脉镇痛泵连接，手术结束后送至恢复室等待复苏，并给予静脉自控镇痛48 h，药物采用舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）2 μg/mL，酮咯酸氨丁三醇（生产厂家：成都倍特药业有限公司，批准文号：国药准字H20193141，规格：1 mL∶15 mg）1.2 mg/mL，加0.9%氯化钠溶液至100 mL，单次剂量调整为1 mL，背景剂量调整为2 mL/h，锁定时间设置20 min。

1.2.2 超声引导下TPVB 在行全身麻醉诱导后把患者摆成侧卧位，术侧为上，将T5-6或者T6-7椎间隙作为预开胸切口间隙并做好标记，对皮肤消毒铺单后将HL35型号低频超声探头放置在准备穿刺的间隙旁，保持探头长轴垂直于脊柱，将超声探头调整到显示的最佳位置，超声指导下选择17号穿刺针穿刺至针尖抵达椎旁间隙，进行回抽发现无血无气后注射0.5%的罗哌卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）20 mL。

1.3 观察指标与判定标准 （1）临床指标：比较两组麻醉药物（丙泊酚、瑞芬太尼）使用剂量、术后镇痛泵消耗量及手术时间。（2）血流动力学指标：比较进入手术室后（T0）、切皮即刻（T1）、拔管前（T2）两组心率（HR）、平均动脉压（MAP），设备：迈瑞Mindray 生命体征监测仪 VS600。（3）疼痛程度：比较两组术后6、12、24 h静息和咳嗽时的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，0～10分，以患者主诉为依据，0～10分，0分表示无痛感，10表示难以忍受的剧烈疼痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄与BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组各时间点血流动力学指标比较 T0，两组HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T1和T2，试验组HR、MAP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后各时间点静息、咳嗽时疼痛程度比较 术后6、12、24 h试验组静息、咳嗽时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组临床指标比较 试验组丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量及术后镇痛泵消耗量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组不良事件发生情况比较 试验组不良事件发生率为6.81%，低于对照组的22.73%，差异有统计学意义（字2=4.423，P=0.035），见表5。

3 讨论

近年来随着胸腔镜手术技术的不断发展，为手术术式的选择提供了更多可能，胸腔镜手术与传统开胸手术比较，具有微创、疼痛低、术后恢复时间短等特点[5-6]。但是术后疼痛仍旧是影响患者恢复和舒适感的主要因素，其主要原因是手术切口、放置引流管、神经缝合、扩张器牵拉等造成的，患者术后可出现广泛性的肋间神经痛，若不能及时干预，极易诱发成为慢性疼痛，对患者的生活质量造成影响[7-8]。胸腔镜下肺叶部分切除术是目前临床上常见的胸外科微创手术，可缓解传统开胸手术导致的术后疼痛，切口愈合时间以及并发症发生率均显著降低，但是患者术后因为害怕咳嗽过于用力而引起疼痛，因此不愿意主动深呼吸和用力咳嗽，极易引起肺不张、肺部感染等并发症，对患者术后康复造成影响[9]。既往研究显示，围手术期多模式的镇痛可以缓解患者疼痛，促进患者术后的康复[10-11]。

随着超声技术的不断发展，其在神经阻滞领域的应用逐渐得以推广，革新神经阻滞，尤其是在椎旁神经阻滞中的应用更是成为研究的热点，2009年，国外首次报道在超声引导下TPVB对胸膜和横突仔细观察和扫描后再进行穿刺[12]，而后又有学者报道TPVB下行电视胸腔镜检查顺利完成[13]。超聲引导下的可视化技术与传统体表解剖定位相比，准确性更高，减轻穿刺对组织和血管的损伤，成功率更高，阻滞范围广，镇痛效果确切，麻醉阻滞的安全性、可靠性显著提高[14]。

TPVB的原理是向胸椎旁间隙注射麻醉药物，阻滞胸椎脊神经、分支、交感干，麻醉同侧多节支支配的机体神经、交感神经，属于周围神经阻滞方法，其麻醉阻滞效果与单侧硬膜外阻滞类似[15]。单侧胸椎旁神经阻滞大约阻滞注射部位周围范围内5个节段的胸壁，阻滞范围有限，血管未出现明显的扩张，不影响患者的正常生理机能，降低并发症，镇痛效果显著，减少麻醉药物剂量，与全身麻醉复合，可以进一步提高麻醉镇痛效果，减轻手术创伤的应激，药物蓄积降低，维持血流动力学稳定[16]。有研究显示，TPVB可以减少挥发性麻醉剂、阿片类药物使用剂量[17]。本研究结果显示，术后6、12、24 h试验组静息、咳嗽时VAS评分均低于对照组（P<0.05）;试验组丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量及术后镇痛泵消耗量均少于对照组（P<0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组不良事件发生率为6.81%低于对照组的22.73%（P<0.05）。说明超声引导TPVB技术应用于胸腔镜下肺叶部分切除术可维持血流动力学稳定，缓解术后疼痛，减少麻醉药物使用剂量，降低不良反应发生率，促进患者术后恢复，提高生活质量。

胸部手术时行椎旁神经阻滞可以减少麻醉药物的使用，缓解术后疼痛，符合快速康复的理念，有利于疾病的康复和生活质量的提高，TPVB可以维持血流动力学的稳定，并且与其他麻醉方式联合应用，效果更佳显著：（1）与右美托咪定联合，可以减少对患者呼吸功能的影响，降低恶心、呕吐、寒战等并发症发生，镇痛、镇静、抗交感效果显著[18-19];（2）联合糖皮质激素可以降低炎症反应，抑制胸交感神经活性，促进神经修复[20];（3）与全身麻醉联合可减少麻醉药物使用，减轻应激反应，加快苏醒，提高安全性[21]。

综上所述，超声引导TPVB技术应用于胸腔镜下肺叶部分切除术可维持血流动力学稳定，缓解术后疼痛，减少麻醉药物使用剂量，降低不良反应发生率，促进患者术后恢复，提高生活质量。

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（收稿日期：2021-05-31） （本文编辑：田婧）