KODEX-EPD 三维标测系统在室上性心动过速射频导管消融术中应用的初步体会

黄俊，丁立刚，李宜富，廖志勇，李腾，李华龙，梁建，阮焕钧，彭文杰，姚焰

射频导管消融术（RFCA）是目前室上性心动过速的首选治疗方式[1]。传统的RFCA 治疗大都需要在X 线引导下进行，患者及术者要相应吸收一定剂量的X 线辐射，但随着三维标测技术的发展，应用三维标测系统指导室上性心动过速射频导管消融不仅可以减少X 线曝光时间而且还能提高手术的成功率及安全性，降低术者操作难度，同时缩短了技术的学习曲线[2]。KODEX-EPD 是为一种新型的电生理解剖标测导航系统（荷兰，飞利浦公司），其原理是通过患者体内的导管或电极以不同频率和相位发送并接收电信号，而获取组织的介电特性，从而构建高清、实时的三维解剖成像。既往有文献报道KODEX-EPD 在心房颤动RFCA 中的可行性及安全性[3]，但很少文献报道其在室上性心动过速RFCA中的应用情况，本研究是国内较早应用KODEXEPD 三维标测系统指导下行室上性心动过速RFCA，现将初步应用的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2021 年3 月16 日 至2021 年3 月19 日在我院接受KODEX-EPD 三维标测系统指导下RFCA 治疗的5 例室上性心动过速患者，其中男性3 例，女性2 例，平均年龄（44.2±15.7）岁。其中2 例既往外院行RFCA，术后复发。5 例患者均同意在三维电解剖标测系统指导下行RFCA，术前均签署手术同意书。

1.2 电生理检查

常规消毒铺巾，穿刺右侧股静脉置入6F/7F 鞘及8.5 F 长鞘，在KODEX-EPD 三维标测系统辅助下通过导管小范围反复移动构建右心房解剖模型，三维标测系统指导下将可调弯10 极电极送入冠状窦，4 极电极至右心室，如电极在输送途中有阻力或导管难放置到位时需要X 线透视下输送电极。电极到位后行常规电生理检查，包括心房分级刺激、程序刺激，心室分级刺激、程序刺激，测试房室结文氏点、房室结跳跃、房室结不应期、旁道前传不应期、室房逆传特性、室房逆传不应期等，诱发心动过速，明确诱发条件；使用心室拖带、心室期外刺激等方法鉴别心动过速。

1.3 RFCA

术中均使用蓝把消融导管（中国，惠泰公司），将导管送至心腔内小范围反复移动构建重要解剖模型并标测出希氏束、冠状窦（CS）开口、三尖瓣环、二尖瓣环等重点解剖结构，消融前导管在心腔内悬空后校零，贴靠指示分为灰色(0～5 g)、绿色（5～30 g）、红色（＞30 g）三个色带显示。房室结折返性心动过速（AVNRT）患者，于希氏束部位多次取点后标记出最低位置希氏束，于KOCH 三角中下1/3 处标测小a大V，贴靠指示为绿色，贴靠稳定后尝试消融，消融后有稳定交界心律出现为有效消融，并标记有效消融点；若消融后仍有跳跃，在三维系统引导下由低位逐渐向中高位移动1～2 个靶点再尝试消融。对旁路的患者，先标测瓣环并进行激动标测，于最早前传心室（V）波或逆传心房（A）波处，A 波/V 波融合或V 波/A 波融合处，调整导管贴靠指示为绿色，贴靠稳定后消融，右侧旁路使用长鞘支撑，左侧旁路采用X 线指导下穿刺房间隔，送导管至左心房沿二尖瓣环进行标测消融。消融参数设置：AVNRT采用功率30 W，温度55℃，放电20 s 未出现交界心律则停止放电重新寻找消融靶点，10 s 消融有效则继续消融90 s，并巩固2～3 次；间隔旁路消融采用20～30 W，温度55℃，游离壁旁路消融采用40～45 W，温度60℃，放电消融10 s 内未能阻断旁道则停止放电重新标测寻找靶点，若5 s 内阻断旁道则继续消融60～90 s 并巩固2～3 次。AVNRT 消融终点：（1）跳跃现象消失；（2）有跳跃或回波但反复使用异丙肾上腺素后重复术前诱发条件但不能诱发心动过速。房室折返性心动过速（AVRT）消融终点：旁道的前传功能（心电图预激波消失、心内图A-V分开）及逆传功能（V-A 分离或室房递减传导）完全阻断，重复刺激不能诱发心动过速。

1.4 数据分析

采用SPSS19.0 软件，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数（百分数）表示。

2 结果

2.1 5 例患者的临床资料（表1）

表1 5 例室上性心动过速患者射频导管消融术相关资料

本研究5 例患者中AVNRT3 例，B 型预激综合征（WPW）1 例，AVRT 1 例，2 例既往做过RFCA，术后复发，术中证实1 例仍为AVNRT，1 例为左侧旁路。

2.2 5 例患者的术中相关资料（表1、图1、图2、图3）

图1 房室折返性心动过速患者射频导管消融术中三维图

图2 房室结折返性心动过速患者射频导管消融术中三维图

图3 预激综合征患者射频导管消融术中三维图

5 例患者平均手术时间为（42.4±9.8）min，建模时间为（5.6±3.6）min，消融显效时间为（8.2±7.2）s，X 线辐射时间为（0.36±0.33）min，X 线辐射量为（2.6±2.7）mGy，其中2 例AVNRT 患者实现零射线。消融过程中三维模型上导管移位均＜1 mm，导管贴靠指示均为绿色，5 例患者均消融成功，无并发症。

3 讨论

射频导管消融是阵发性室上性心动过速的一线治疗方式，三维标测系统可以减少RFCA 过程中的X线暴露；可以进行激动顺序标测，明确心动过速机制，更准确的定位靶点；可以时时观察导管位置，有导管位置记忆功能，消融精确度高且容易判断线性消融的完整性及有效消融位点。应用三维标测系统指导室上性心动过速的导管消融，不仅能减少X线曝光量，而且能明显提高安全性及有效性[2，4]。目前临床上最广泛使用的两种三维标测系统是Carto 系统和EnSite-NavX 系统，NavX 系统主要是靠电场来识别和计算导管在患者体内的相对位置，Carto 系统主要是靠磁场来识别和计算导管在患者体内的相对位置。两种系统均能大大减少术者及患者的X 线曝光量，直观的三维界面也缩短了手术操作的学习曲线，但这两种系统也有其局限性，如消融导管的接触可能改变心脏的物理形状，使得导管接触建立的模型“失真”；模型并不能随着导管与组织和消融损伤形成发生改变；导管室金属与患者移位等会影响模型定位等。

本研究是国内较早应用KODEX-EPD 系统进行室上性心动过速消融的报道。KODEX-EPD 系统是一种新型、非X线、基于介电特性的成像和标测系统。通过导管和体表贴片以不同频率和相位发送并接收低幅电信号，获取组织的介电特性，从而构建高清、实时的三维解剖成像；KODEX 系统不需要导管和组织直接接触或预先采集的影像，也能构建出精度高达0.3 mm 的高清、实时心内解剖成像[5]，通过电场内电压差的测量，可实现电极导管的三维可视化及接触压力的呈现。Schillaci 等[6]在心房颤动冷冻球囊消融术中使用KODEX 系统能精确重建出共干的左肺静脉并指导球囊定位完成消融。KODEX 系统高清、实时的三维建模功能在心房颤动射频导管消融及冷冻球囊消融中有其独特的优势，但其在室上性心动过速导管消融中的应用报道较少，本研究的5 例室上性心动过速患者均在KODEX 系统指导下顺利完成手术，曝光时间少，部分AVNRT 患者实现了零射线。KODEX 系统在室上性心动过速消融中的优势主要表现在：（1）术中模型稳定性较高，不受导管室金属、患者移位等干扰，模型精准，导管位移小，模型中导管移动均小于1.0 mm；（2）应用普通温控导管可以显示压力范围，消融时可实时观察贴靠情况，KODEX 系统接触压力指示分为灰色（0～5 g）、绿色（5～30 g）、红色（＞30 g），术中5 例患者都保持在绿色指示的贴靠，并完成安全、有效的消融，将来系统进一步升级，还可以显示精确压力，应用普通温控导管代替昂贵的压力消融导管，降低消融费用。（3）KODEX 系统在三维图上可以通过比较电压差，应用“内部标尺”，测量导管与关键组织的距离[7]，本研究中有3 例AVNRT 的患者有效消融靶点距希氏束分别为5.8 mm，9.8 mm，11.2 mm，而希氏束旁旁路的患者，其有效靶点据希氏束的距离仅2.0 mm，精准、实时的三维模型和稳定的贴靠指示是室上性心动过速射频导管消融有效性和安全性的保证[8]。此外该系统具有良好的包容性，可兼容多种电生理导管进行三维建模，能给术者更多的选择，也可降低患者的医疗负担。但该系统对于复杂室性心律失常、心房颤动、房性心动过速的标测功能尚未开发，目前主要用于心房颤动冷冻消融及室上性心动过速消融。

综上所述，KODEX-EPD 三维标测系统指导下行室上性心动过速RFCA 安全、有效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突