加强我国基层血脂管理刻不容缓

高莹，窦克非，高润霖

心血管疾病是全球最主要的死亡原因。中国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管疾病现患人数3.30 亿，其中脑卒中1 300 万，冠心病1 139 万；心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为46.66%，城市为43.81%[1]。中国心血管疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。

1 胆固醇是心血管疾病的关键致病因素

来自遗传学研究、前瞻性流行病学队列研究、孟德尔随机研究和随机干预试验的证据有力且一致地证实，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不仅是增加心血管风险的生物标志物，而且是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病理生理过程中的致病因素[2]。美国在20 世纪80 年代实现了心血管疾病死亡率的下降，其中控制危险因素的贡献约占50%，贡献最大的是胆固醇水平的降低，占24.25%[3]。高胆固醇血症通常被认为是西方富裕国家的一个特征，但由于饮食和行为习惯的改变以及降脂药物的使用，胆固醇水平在全世界的分布情况已经发生明显变化。针对非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的全球调查显示：1980 年，西欧国家如比利时、芬兰等高收入国家人群的非HDL-C 水平位于全球前列，但2018 年这些国家非HDL-C 水平得到了很好的控制，排名降至后1/2；而东亚和东南亚人群的非HDL-C 水平升高幅度最为明显，1980 年中国是非HDL-C 平均水平最低的国家之一，2018 年却达到或超过了许多高收入西方国家的水平；2017 年，高非HDL-C 水平导致全球约390 万人死亡，其中一半发生在东亚、东南亚和南亚，血脂相关风险在全球已重新定位[4]。据预计，2016～2030 年期间，中国心血管疾病患病率的上升和人口老龄化可能会使急性心肌梗死发病人数增加7 500 万，脑卒中发病人数增加1.18 亿，而心血管疾病的死亡人数将增加3 900 万；而这期间如果有效控制高血压和血脂异常，可避免1 000 万～2 000 万急性心肌梗死、800 万～3 000 万脑卒中以及300 万～1 000 万心血管疾病死亡，节省高达9 320 亿美元医疗成本[5]。

2 我国血脂管理现状

目前中国人群的血脂异常管理不容乐观，血脂异常患病率持续增高，知晓率、治疗率及控制率仍较低。2013～2014 年“中国慢性病与危险因素监测”研究显示：高总胆固醇、高LDL-C、低HDL-C 和高甘油三酯的患病率分别为6.9%、8.1%、20.4%和13.8%，较2010 年升高2～4 倍；ASCVD 高危人群中治疗率仅5.5%，LDL-C 达标率仅25.5%；极高危人群中治疗率仅14.5%，LDL-C 达标率仅 6.8%；农村高危/极高危居民的治疗率更低，分别仅4.6%和11.5%[6]。大部分心血管疾病高危患者的诊治以及二级预防患者的随访都在基层医院，广大的基层医生是血脂异常管理的第一道防线，基层医生对于心血管疾病的认识和治疗是患者血脂管理的关键。而现有数据显示，我国社区医院对于患者危险因素的管理亟待提高。PURE 研究评价了不同收入国家城市和农村社区心血管疾病患者二级预防的用药情况，高收入国家他汀类药物的使用率为66.5%，低收入国家使用率仅为3.3%；我国冠心病和脑卒中患者中他汀类药物的使用率分别为2.0%和0.8%，在所有二级预防药物中，他汀类药物使用率最低[7]。DYSIS-China 研究发现：来自全国不同省市不同等级医院的门诊患者，在已经规律服用降脂药物的基础上，接近40%的患者血脂不达标；危险程度越高，达标率越低；一级、二级医院的达标率低于三级医院；他汀类药物单药治疗占97.96%，联合治疗占比很低，仅2.04%[8]。2021 年发表的一项横断面研究分析了全国两百余万的社区居民，发现血脂异常患病率为33.8%，ASCVD 患者中LDL-C 达标率为26.6%，高危患者中LDL-C 达标率为49.7%；49.7%的社区机构有他汀类药物可用，农村诊所缺乏可使用的他汀类药物[9]。血脂异常已经成为公共健康问题，提高我国血脂异常的治疗率和达标率是减少心血管疾病死亡的关键措施，基层医院对于血脂管理的缺失是亟需解决的问题。

3 基层血脂管理面临的困境

作为心血管疾病的危险因素之一，血脂异常与高血压和糖尿病等有所不同，降脂治疗的启动通常不能只依靠血脂水平，降脂策略的制定更为复杂。血脂管理包括风险评估、确定降脂靶目标值、制定治疗策略、随访和监测不良反应等多个步骤。全球有多个心血管风险评分系统，包括美国的Framingham 危险评估模型[10]、EuroSCORE 危险评估模型[11]、WHO/国际高血压学会（ISH）风险预测图[12]、英国QRISK2 模型[13]等。我国也有自己的评分系统，如2016 年成人血脂异常防治指南中的总体心血管危险评估[14]、China-PAR 评估模型[15]等。这些风险评估体系往往需要收集患者多个危险因素信息，有的评分系统需要在线输入数据才能得到最终结果，临床医生很难在患者就诊时快速做出结论，难以识别一级预防中的高危人群。

降脂治疗的过程中可能出现血脂不达标、药物不耐受、依从性差等众多问题。CPACS 研究显示，2004～2006 年期间，我国急性冠状动脉综合征患者出院后1 年他汀类药物停药率达40%，医生、患者、不良反应和费用原因各占一定比例[16]。有学者评估2013～2014 年天津市医保数据库中新处方他汀类药物患者的依从性后发现，1 年后用药依从性仅为20%，其中一级预防人群中他汀类药物依从性良好（≥50%）可减少37%的主要不良心血管事件风险[17]。来自于美国34 万余ASCVD 患者的数据显示：与他汀类药物依从性≥90%者相比，依从性＜50%者的全因死亡风险增加30%[18]。高他汀类药物依从性可以减少不良事件，包括全因死亡、致死性和非致死性心血管事件。无论是一级预防还是二级预防，他汀类药物的高依从性和长期的持续治疗可以为高危患者带来更大的临床获益[19]。在处理降脂治疗过程的各种问题时，往往需要临床医生熟悉风险评估方法、降脂靶目标值、药物作用机制和不良反应、随访监测频率等，对于医生专业知识要求较高，通常需由血脂专科医生指导。2007 年我国发布了《中国成人血脂异常防治指南》[20]，2016 年进行了修订[14]，2019 年《血脂异常基层诊疗指南》[21]及其实践版[22]发表，这些指南结合了国内外临床研究结果，参考国际指南制定标准，对国人血脂管理进行了详细的介绍和指导，成为临床医生诊治血脂异常的依据。上述指南篇幅较大，多以文字形式描述，不利于基层医生实施。2008 年原中华人民共和国卫生部提出加强适宜卫生技术推广[23]，2009 年建立了临床路径诊治流程[24]，为广大基层临床医生提供了标准化治疗模式与治疗程序，起到规范医疗行为、减少变异、降低成本和提高质量的作用。但是，目前1 212个临床路径不包含血脂异常诊治。上述情况均不利于基层医生进行血脂管理并达到全面改善心血管预后的目的。

4 提升基层血脂管理水平的策略

我国心血管疾病的防治形势严峻。《“健康中国2030”规划纲要》强调了防治重大疾病的必要性，并提出建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制。随着医疗改革的深入，基层以及社区医务工作者是防治心血管疾病的主力军。提高基层医生对血脂异常的认识和防治水平，对于降低人群整体心血管风险、防治ASCVD 有重要意义。未来在提升基层血脂管理水平的征途上，我们首先应建立能快速提升基层医生血脂防治意识理念的简化版指南，其中应包含能够简化和规范诊治流程的血脂管理临床路径和适宜技术。其次，应建立血脂防治专病医联体网络，通过培训帮扶双向转诊等形式，提升基层医师血脂防治意识以及对具体防治方案的实施能力。同时，应制定血脂防治质量评价指标，通过对量化指标的监控，区分不同医疗单位血脂防治工作的能力，以此为依据督促表现不能达标的医疗单位，达到整体提高血脂防治水平的目的。此外，患者自身对于血脂异常的理解和防治意识也是一个核心问题，今后应该通过多种形式的患者教育，达到最高程度的医患配合，方能实现血脂防治的目标。

总之，建立流程清晰、操作简单的适宜技术和综合管理质控体系，将有助于推动基层血脂管理，实现心血管疾病的全面防控。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突