穴位电刺激对腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐(PONV）的干预作用

魏林志，曲 宁，管永明

（青海省中医院麻醉科,西宁 810000）

腹腔镜胆囊切除术是外科治疗胆囊疾病的首选方案，具有创伤小、恢复快的特点。术后恶心呕吐（PONV）是麻醉和手术后的常见并发症，在腹腔镜胆囊切除术患者中PONV 发生率可高达70%～80%[1-2]。PONV 严重者可引起误吸、伤口裂开、伤口疼痛加剧、电解质紊乱等，造成患者住院时间延长和医疗费用增加[3]。因此，如何预防腹腔镜胆囊切除术PONV 的发生已成为临床重点关注的问题。目前临床主要采取药物防治PONV，5-羟色胺受体拮抗剂是治疗常用的一线药物，但仍有部分患者疗效不佳，且常伴随嗜睡、头痛、视觉模糊、低血压、胃肠功能紊乱等不良反应[4]。近年来中医穴位针灸治疗在防治PONV 方面应用越来越广泛，有研究单纯采用针灸足三里、公孙、内关、中腕穴位来运化脾胃、降逆止呕，进而缓解宫颈癌化疗患者恶心呕吐症状，效果显著[5]。穴位电刺激是一种将经皮神经电刺激与穴位治疗相结合的新型的针灸治疗方式，能和胃降逆止呕，调节神经功能和激素水平，减少术后恶心、呕吐、腹胀等症状，且操作简单、安全无创，易被患者和医生接受。然而在临床上报道穴位电刺激对腹腔镜胆囊切除术PONV 的防治效果的研究很少。鉴于此，本研究探讨穴位电刺激对腹腔镜胆囊切除术PONV 的干预作用，旨在为临床提供一种可推广的中西医结合治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取青海省中医院于2020 年6 月－2022 年6 月收治的择期行腹腔镜胆囊切除术患者80例，采用随机数字表法分为对照组和电刺激组，各40例。对照组男性21 例，女性19 例；年龄21～63 岁，平均年龄（44.29±6.26）岁；体重指数18.46～28.03 kg/m2，平均（23.47±1.62）kg/m2；疾病类型胆囊结石21 例，胆囊息肉13 例，胆囊腺肌症6 例；病程0.5～5 年，平均（1.68±0.32）年；ASAⅠ级16 例，Ⅱ级24 例；麻醉时间45～118 min，平均（58.26±15.48）min。电刺激组男性22 例，女性18 例；年龄21～65 岁，平均年龄（44.40±6.32）岁；体重指数18.49～28.17 kg/m2，平均（23.51±1.64）kg/m2；疾病类型：胆囊结石22 例，胆囊息肉11例，胆囊腺肌症7 例；病程0.5～5 年，平均（1.64±0.31）年；ASAⅠ级17 例，Ⅱ级23 例；麻醉时间48～136 min，平均（59.31±18.16）min。纳入标准：均诊断为良性胆囊疾病；18 岁≤年龄≤65 岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级[6]均为Ⅰ-Ⅱ级；均择期行腹腔镜胆囊切除术；均对本研究知情并签署同意书。排除标准：既往有晕动症、PONV 史及吸烟史者；既往有针灸或穴位电刺激治疗史者；刺激穴位部位有皮肤感染或破损者；术前48 h 使用抗呕吐药治疗者；术前48 h 使用免疫抑制剂、头孢类抗生素等有恶心呕吐不良反应的药物；既往有心脑血管疾病及神经、精神疾病者；合并有心、肺、肝、肾等严重疾病者；孕妇及哺乳期妇女。退出标准：术中输血者；术中转开腹者，手术时长大于3 h者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经青海省中医院医学伦理委员会批准，患者知情并同意。

1.2 方法两组患者进入手术室后连接麻醉监护仪，动态监测脉搏、血压、氧饱和度等，开放静脉通路，进行麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业有限公司，国药准字H20143222）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318）1.5～2 mg/kg，同时给予面罩吸氧，当患者无意识后静脉注射苯磺顺阿曲库铵（上药东英药业有限公司，国药准字H20133373）0.2 mg/kg，插入气管插管，行机械通气[潮气量（VT）6～8 mL/kg，呼吸频率（f）12～16 次/min，呼气末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg]，输注丙泊酚、瑞芬太尼，间断静推苯磺顺阿曲库铵维持肌松。术中持续泵入丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 mg·kg-1·h-1，根据患者情况追加舒芬太尼和苯磺顺阿曲库铵。手术结束后给予新斯的明（江苏浦金药业有限公司，国药准字H20044811）1.0 mg+阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382）0.5 mg 静脉注射，待患者苏醒后拔管。术后均使用镇痛泵（舒芬太尼0.15 μg/kg+生理盐水稀释至100 mL），持续输注2 mL/h，自控剂量0.5 mL/次，时间间隔15 min；另均给予抗生素预防术后感染。对照组术中给予昂丹司琼治疗：术前在患者手术侧对侧合谷、内关、足三里穴贴上电极片，但不给予相应电刺激，在手术开始10 min 后，给予4 mg 昂丹司琼（齐鲁制药有限公司，国药准字H20093183）静脉滴注。电刺激组术中给予昂丹司琼+穴位电刺激治疗：术前在患者手术侧对侧合谷、内关、足三里穴贴上电极片，连接穴位刺激仪(南京济生医疗科技有限公司），刺激频率2～100 Hz，电流强度由弱到强，增加至患者最大耐受值，于麻醉诱导前30 min 开始至手术结束期间持续给予穴位电刺激，并在手术开始10 min 后给予4 mg 昂丹司琼（齐鲁制药有限公司，国药准字H20093183）静脉滴注。

1.3 观察指标(1)术后12 h 内PONV 发生率与严重程度：采用视觉评分法（VAS）[7]进行评定，将10 cm 长的直尺作为标尺，一端为0，表示无症状，另一端为10，表示最严重的恶心呕吐，其中1～4、5～6、7～10分别为轻、中、重度PONV。（2）胃肠激素水平：均于术前（T0）、气腹后20 min（T1）、放气后10 min（T2）抽取患者静脉血，采用放射免疫法检测血浆胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）、血管活性肠肽（VIP）水平，检测试剂盒均由上海酶联生物公司提供，板内、板间变异系数均小于10%。（3）胃肠功能恢复情况：记录术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气及首次排便时间。术后每隔2 h腹部听诊1 次，肠鸣音每分钟4～5 次即恢复正常，记录肠鸣音恢复正常的时间。(4）血浆5-羟色胺（5-HT）及血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平：均于术前、术后2 h、术后12 h抽取患者静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血浆5-HT水平以及血清IL-6、IL-10、TNFα 水平，检测试剂盒均由上海酶联生物公司提供，板内、板间变异系数均小于10%。

1.4 统计学分析采用SPSS25.0 软件分析，重复测量的计量资料均数±标准差（）用重复测量方差分析和LSD-t检验，两组间计量资料用t检验，以χ2、Z检验分析计数数据和等级计数资料。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后12 h 内PONV 发生率与严重程度比较术后12 h 内两组PONV 严重程度经秩和检验差异有统计学意义（P＜0.05），电刺激组重度PONV 发生率及总PONV发生率均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后12h内PONV发生率与严重程度比较/例(%)

2.2 两组胃肠激素水平比较两组血浆GAS、MTL、VIP 水平经重复测量方差分析差异均有统计学意义（P＜0.05），两组T1、T2血浆GAS、MTL 水平均低于T0（P＜0.05），血浆VIP水平均高于T0（P＜0.05），两组T2血浆GAS、MTL 水平均低于T1（P＜0.05），血浆VIP 水平均高于T1（P＜0.05），且电刺激组T1、T2血浆GAS、VIP 水平均低于对照组（P＜0.05），血浆MTL 水平均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 比较两组胃肠激素水平（pg/mL，）

表2 比较两组胃肠激素水平（pg/mL，）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与T0比较，bP＜0.05；与T1比较，cP＜0.05。

2.3 两组胃肠功能恢复情况比较电刺激组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气及排便时间均短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 比较两组胃肠功能恢复情况（h，）

表3 比较两组胃肠功能恢复情况（h，）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

2.4 两组血浆5-HT 及血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比较两组血浆5-HT 及血清IL-6、IL-10、TNF-α水平经重复测量方差分析差异均有统计学意义（P＜0.05），两组术后2 h、术后12 h 血浆5-HT、血清IL-10水平均低于术前（P＜0.05），血清IL-6、TNF-α 水平均高于术前（P＜0.05），两组术后12 h 血浆5-HT、血清IL-10 水平均低于术后2h（P＜0.05），血清IL-6、TNFα水平均高于术后2 h（P＜0.05），且电刺激组术后2 h、术后12h 血浆5-HT 及血清IL-6、TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05），血清IL-10 水平均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组血浆5-HT及血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比较（）

表4 两组血浆5-HT及血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比较（）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与术后2h比较，bP＜0.05；与术后12h比较，cP＜0.05。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是外科常用的手术，由于受CO2气腹、全麻药物、麻醉方式、手术对胃肠黏膜、迷走神经、内脏神经的刺激等因素影响，PONV 的发生率较高[8]。PONV 不仅影响患者的精神状态，还会引起机体水、电解质紊乱，甚至发生反流、误吸等，严重影响患者术后康复。目前单纯使用药物预防和治疗PONV 难以取得良好的临床效果。因此，亟需寻求能有效缓解腹腔镜胆囊切除术PONV的方法。

本研究结果显示，术后12h 内两组PONV 严重程度有显著差异，电刺激组重度PONV 发生率及总PONV 发生率均低于对照组，说明穴位电刺激能有效降低腹腔镜胆囊切除术术后PONV 发生率及严重程度。中医学认为手术损伤气血，气血不畅，经脉阻滞，脾胃通降失常，胃失和降，胃气上逆，进而术后出现恶心呕吐；此外，麻醉药物、麻醉方式及患者术前紧张心理、禁饮禁食等因素同样会扰乱脾胃运化、通降功能，导致PONV[9-10]。因此，应以理气和胃、降逆止呕为基本治则。内关穴归手厥阴心包经，合谷穴归手阳明大肠经，足三里归足阳明胃经，经皮合谷、内关、足三里穴位电刺激可起到镇静止痛、健脾和胃、降逆止吐的作用[11-13]，能显著减少全麻术后恶心呕吐的发生率，缓解其严重程度。胃肠激素是调节胃肠运动的重要激素，也是调节恶心呕吐生理机能的神经介质。本研究结果显示T1、T2时刻两组血浆GAS、MTL 水平均较T0降低，血浆VIP 水平均较T0升高，但电刺激组以上时刻血浆GAS、VIP 水平均低于对照组，血浆MTL 水平均高于对照组，且术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气及排便时间均短于对照组，表明穴位电刺激能够调节胃肠激素水平，促进术后胃肠功能恢复。GAS是胃酸分泌的兴奋性调节递质，在高胃酸状态下增加胃肠感受器冲动传入，更易引发呕吐。唐娟等[14]针灸大鼠足三里，发现可抑制胃G细胞释放GAS，降低血浆GAS 浓度，从而发挥防治恶心呕吐的作用。有研究发现，穴位电刺激病人足三里、内关等胃肠经穴位，可双向调节胃肠激素，使得术中血浆MTL水平不至于过度降低，血浆VIP浓度不会过度升高，增强胃肠道平滑肌收缩，减轻CO2气腹对胃肠功能的抑制，促进胃肠功能恢复，从而减少PONV的发生[15-16]。

本研究结果显示术后两组血浆5-HT 及血清IL-10 水平呈降低趋势，血清IL-6、TNF-α 水平呈升高趋势，且电刺激组术后2 h、术后12 h 血浆5-HT 及血清IL-6、TNF-α 水平均低于对照组，血清IL-10 水平均高于对照组，表明穴位电刺激可有效降低血浆5-HT水平，调节炎症细胞因子水平，减少炎症反应。5-HT是与恶心呕吐相关的神经递质，可将冲动传至呕吐中枢，其刺激受体大部分位于胃肠道。刘延莉等[17]研究发现，穴位电刺激内关、合谷、足三里能通过调控迷走神经导致5-HT 释放减少，进而减少5-HT 与胃肠道受体结合，降低PONV 的发生率。炎症细胞因子IL-6、IL-10、TNF-α等对免疫与炎症反应起介导调节作用，IL-6 是组织损伤早期的敏感指标，根据手术损伤程度会出现不同程度的升高；IL-10 由Th2 细胞分泌，可抑制炎症介质合成和分泌，促进抗炎因子释放，减轻炎症反应；TNF-α 是一种促炎性细胞因子，在病理状态下其水平会升高[18-19]。已有研究表明，经皮穴位电刺激可增加迷走神经兴奋性，激活胆碱能抗炎通路，减少促炎性细胞因子IL-6、TNF-α 等释放，同时提高抗炎因子IL-10的释放[20-21]。

综上，对行腹腔镜胆囊切除术患者于麻醉诱导前30 min 实施穴位电刺激可有效预防术后恶心呕吐的发生，调节胃肠激素，促进胃肠功能恢复，并可降低血浆5-HT 水平，调节炎症细胞因子水平，减轻炎症反应，值得推广。