从郑钦安“万病一气”学说探讨类风湿关节炎的辨治

钱艳云，陈塑宇，李娅，王燕

【摘 要】 郑钦安为清代著名医家，其重视人身真阳，并以此为核心解释人之生理、病理，提出了“万病一气”的发病思想，因此临证重视对真阳之气盛衰的识别，强调明辨阴阳，纠偏扶正。类风湿关节炎发病与外感邪气和正气虚损密切相关，本病病程长，迁延难愈，用郑钦安“重真气、辨阴阳”的思想指导其诊治能以简驭繁，抓住疾病的主要矛盾，辨证论治，具有重要的指导意义。

【关键词】 类风湿关节炎;万病一气;痹证;阴阳;辨证论治;郑钦安

郑寿全，字钦安，四川邛崃人，清代著名医家，中医“火神派”的开山鼻祖。其重视人身真阳之气，提出“万病一气”学说，临证讲究明辨阴阳，用药旨在纠阴阳之偏盛，固真阳之根基，理法方药颇具特色。郑钦安从“万病一气”角度出发，执简驭繁，阐发痹证的辨证纲领，指导临证处方用药，其理论及经验对中医辨治类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）有重要参考价值。

RA是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病[1]，目前暂无根治办法，治疗目的是控制症状，延缓病情，提高生活质量等。RA的发生是由于人体正气不足，风寒湿热邪气侵袭机体，痹阻经脉而成[2-4]。就中医对本病的辨治而言，借鉴郑钦安“万病一气”理论，以阴阳为纲，从疾病的根本着手，调整患者偏阴偏阳病变状态的应对思路清晰明了，简洁实用，值得临床学习。

1 一气盈缩为发病之源

郑钦安认为，人身真元一气的盈缩是疾病发生的根源，《医法圆通·万病一气》言：“病有万端，发于一元。一元者，二气浑为一气也。一气盈缩，病即生焉。有余即火，不足即寒。”[5]271可见他论病诊疾常从一气之阴阳虚实入手，《医法圆通·叙》曰：“以病参究，一病有一病之虚实，一病有一病之阴阳。”[5]149此法提纲挈领，颇为简便明了，又较为实用。郑钦安所说一气指的就是人体真阳之气，他非常重视真阳之气的保存，认为生理上真阳之气是一身阳气之根，是推动和维系生命的原动力，《医理真传·拙见解》曰：“夫人身立命，本乾元一气，落于坤宫，二气合一，化生六子，分布上、中、下，虽有定位，确是死机，全凭这一团真气运行周流不已。”[6]124《医理真传·卷一》也提到：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命。”[6]15对于这团真气，他还有着更为深刻的认识，认为这一气周流化生三焦、布运六经，指出三焦、六经不过是真气在人体上、中、下和表、里、内、外不同层次运行分布的外在表现形式，故而《医法圆通·叙》云：“始明仲景之六经还是一经，人身之五气还是一气，三焦还是一焦，万病总是在阴阳之中。”[5]149正是基于对真阳之气为人身立命之根的生理认识，所以病理上化繁为简，从一气因感邪气而显现出的盛衰盈缩状态入手，作为辨证论治之机栝。如他以脉象之数迟、浮沉、有力无力，面色之有神、无神，声音之洪大、细小，饮食之食健食少、饮滚饮冷等辨真气之盈缩，识百病之阴阳。

RA属中医学“痹证”范畴，痹之为患，以痛为主，究其痛因，有外感风寒湿热等邪气阻滞经脉，有内生痰瘀之邪痹阻气机，有气血不足失于濡煦等，择其要而言之，无非邪气阻滞经脉，真气运行不通，不通则痛，气之盈也;真气羸弱失职，筋骨失于濡养，不荣则痛，气之缩也。真气的盛衰盈缩，是痹证发生及证候虚实传变的关键内在因素。若真气充盛，流转无碍，则无发病的前提条件，如《素问·评热病论篇》说：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人。”一旦痹证形成，真气与邪气势必出现交争之势，如真气尚能奋起抗邪，则表现出来的证候以“不通则痛”的实证为主;反之真气虚衰，抗邪无力，便可出现“不荣则痛”的虚证为主。可见，掌握郑钦安“万病一气”思想用以辨识痹证，大可提纲挈领，谨守根本。

2 明晰阴阳是辨证之机

郑钦安说：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。阴阳化生五行，其中消长盈虚，发为疾病。”[6]3他从“万病一气”角度出发，重视对一气阴阳的辨识，百病皆以阴阳为辨证总纲。临床上通过对病情“有神”“无神”的提炼来判断真阳之气的有余与不足，《医理真传·辨认诸症法》曰：“气有余，所现脉息、声音、面色、饮食、起居，一切有神。气不足，所现脉息、声音、面色、饮食、起居，一切无神。”[6]135他提出气属于阳，因此把实证和热证归结为气有余，把虛证和寒证归结于气不足。把这一观点落实于临床，具有实在的指导意义。郑钦安从患者精神状态疲倦与否，声音高低，气息短粗，寒热偏好，津液满溢或者干涸，饮水多寡、饮暖饮凉，口淡无味亦或口臭气粗，自汗肢冷或者潮热盗汗，睡眠倦卧或者难眠，二便清利与否，舌苔清白滑润以及干燥芒刺，脉象细微无力还是长大有力等诸多方面划分了阳虚病和阴虚病的范畴。

这一方法也被他应用到了痹证的辨识上来，

《医理真传·胸、腹、胁、背、腰、肘、胯、膝，痛、肿》[6]134指出：“各部肿与痛，而不喜手按者，或发热，或不发热，恶寒喜冷，舌黄、便赤、脉息有神，乃为气血壅滞，皆有余之候。宜活血、行气、清凉之品。各部或肿或痛，而喜手按者，或发热，或不发热，舌青，喜热饮，二便清长，脉息无神，人困极者，乃阳衰不能运行，皆为不足之候。宜温中行气之品。”结合RA一病来看，中医称之为“尪痹”，以四肢关节的对称性疼痛、僵硬、肿胀、关节畸形等为主症，围绕这一症候群，用郑钦安心法，根据“有神”“无神”等辨明虚实，喜暖、喜凉等分清寒热，以阴阳为纲进行论治，精简实用，颇具临床指导价值。“尪痹”一病往往病程较长，病情迁延，很多患者常常出现或虚或实、或寒或热的情况，给临床辨证带来诸多困惑和疑虑，这时候就需要用到郑钦安对于阴阳疑似证的辨识心法，他认为，“凡阳虚之人、阴气自然必盛”“凡阴虚之人，阳气自然必盛”，这是常态，但阳虚之人也有近似实火处，阴虚之人也有貌似虚寒状，鉴别的要点就在“有神”“无神”上下功夫，如一个患病日久的痹证患者，平素缓解期有少气，乏力，身重，畏寒，食少，喜暖饮之情，关节炎急性发作时出现关节肿胀热痛，局部肤温增高，但以上病形仍在，舌清滑有津液，脉虚无力者，其主要矛盾仍在阳虚一边，此火为阳气外发之征，切不可一见热痛便当实火投以清热之品。反之亦然，不能一见寒象而不察其神清神倦、声高声低、喜凉喜暖、舌干舌润、脉虚脉实就投以辛温之品。掌握郑钦安明辨阴阳的方法，能在繁杂的症状中抓住重点，找出主要矛盾，施以精准治疗。gzslib202204011805

3 阴盛扶阳、阳盛扶阴是治病之旨

郑钦安在以阴阳两纲为辨证基础的前提下，提出了阴盛扶阳、阳盛扶阴的治疗总则。《医法圆通·卷之四》有言：“万古一阴阳耳。阴盛者，扶阳为急，阳盛者，扶阴为先。此二语实治病金针，救生宝笺。”[5]285他对这一法则的应用圆通灵活，也十分有特色。强调无论男女老少，所患何病，病处何位，均要依据阳虚、阴虚的辨证结果。但凡出现阳虚证的病情，就在扶阳抑阴上找治法;只要出现阴虚证的病情，便在保存真阴上想疗法。他自己形容用这种方法处方用药治疗疾病“百发百中”，这一处方风格也延续了他化繁为简的一贯作风。这种治病求本，简洁明了的用药方式也很值得痹证一门借鉴参考。

在RA的中医临床诊治中，我们尤需注意，不能因其病灶集中在四肢关节筋骨，用药便一味在祛风湿、通筋络、强筋骨、止痹痛等诸药中打转，渐而形成习惯，丢了辨证的宗旨。郑钦安在《医法圆通·两手膀背痛》中就针砭了这种风气：“近来市习，一见两手膀痛，每以五积散、流气饮，与夫羌活、荆、防、伸筋、舒筋草、苏木、灵仙、松节之类，亦多获效。总不若辨明外感内伤，阴阳虚实为要。”[5]191这一现象放之当下仍然值得我们警惕提防。马勇[7]总结郑钦安学术观点，提出以“阴阳为纲，气血为本，阳气为先”的思想指导骨伤科疾病的临床诊治，经临床实践后认为此法相较于传统活血化瘀、祛风湿寒等“见病医病”的治法，更能抓住疾病的主要矛盾。

总之，郑钦安倡导，痹证的辨治不能一味紧盯局部症状，更应该以整体为主，注意到全身状态和一些重要的伴随症状，如精神的困倦亢奋、饮食胃口的多寡强弱、寒热的偏好、脉象的虚实等，从而以阴阳为纲，紧扣疾病本质，辨证出阳虚阴盛与阴虚阳盛二证，阳虚者投以生姜、桂枝、附子等辛温药扶阳消阴，阴虚者则予芍药、黄芩、知母、地黄等苦寒药清燥养阴。

4 病案举例

患者，女，26岁，2021年5月11日初诊。以四肢多关节对称性肿痛1年余，加重半个月为主诉。患者自觉骨间灼热，伴有恶风怕冷，神疲乏力，饮食可，眠差，二便正常，舌淡红，苔白腻，脉沉细。中医诊断为尪痹，阳虚寒凝证。处方附子桂枝汤加减：附子30 g、桂枝15 g、干姜15 g、炙甘草10 g、细辛5 g、茯苓20 g、淫羊藿15 g、黄芪20 g、羌活12 g、独活12 g、海桐皮10 g、海风藤10 g、伸筋草15 g、白芍12 g。5剂，水煎服。服药后，患者关节肿痛明显减轻，恶风怕冷缓解，精神好转，睡眠改善。

按：患者以关节肿痛、骨间灼热为主诉，若仅以局部症状为辨证依据，则多考虑为风湿热证，当给予祛风湿清热药等治疗。遵郑钦安“万病一气说”，凡病当从整体入手，先辨气之盈缩，以分阴阳。此患者虽见骨间灼热，但反怕冷，且神疲、乏力、脉沉细等均反映出气之缩的阳虚状态，阳虚则运化失司，既容易内生寒湿，又易感受外来风寒湿邪，从而痹阻经脉，不通则痛，出现关节肿胀疼痛。患者自觉骨间灼热是阳虚不足以通利关节，郁而化热的表现，故而治疗应以温阳散寒除湿、通利关节为法。方中附子、干姜、细辛辛温散寒以化寒湿，黄芪益气健脾，淫羊藿补肾健骨，合桂枝、茯苓温补兼施以壮阳气，是为治本;少佐羌活、独活、海桐皮、海风藤、伸筋草散邪、通络、止痛，是为治标。全方温补并用，标本兼顾，切合病机，故能收获良效。

5 小 结

郑钦安“万病一气”学说从生理病理、识病辨证到处方用药等方面都紧扣人体真阳一气入手，讲求明辨阴阳，要点突出，以简驭繁，将辨证论治、治病求本的宗旨贯穿始终，颇具特色，具有极高的实用价值，是中医临证不可多得的宝贵指南。应用其思想指导中医对RA的认知、辨证和治疗，能够增强我们的临床辨治水平，提高临床疗效，降低医疗负担，从而使社会和患者获益。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志，2018，57（4）：242-251.

[2] 彭江云，李兆福，汤小虎.中医风湿病学[M].北京：科学出版社，2018：45.

[3] 龚雪，汪元.类风湿关节炎中医病因病机研究进展[J].风湿病与关节炎，2020，9（6）：62-65.

[4] 刘健，文建庭，万磊，等.类风湿关节炎中医学病机的分子生物学机制探讨[J].风湿病与关节炎，2020，9（9）：48-52.

[5] 鄭钦安.医法圆通[M].太原：山西科学技术出版社，2007：149，191，271，285.

[6] 郑钦安.医理真传[M].太原：山西科学技术出版社，2007：3，15，124，134-135.

[7] 涂鹏程，郭杨，马勇，等.马勇以“阴阳为纲，气血为本，阳气为先”思想指导骨伤科疾病治疗[J].中华中医药杂志，2020，35（2）：732-734.