内镜辅助下早期肠内营养对重症高血压脑出血患者免疫功能和炎症反应的影响*

朱琳， 潘强， 鲍冠君， 刘亮， 张帅

山东第一医科大学附属人民医院(济南市人民医院) 1急诊病房， 2神经外科、济南市神经肿瘤分子生物学重点实验室， 4ICU(山东济南 271199)； 3衢州职业技术学院医学院(浙江衢州 324000)

高血压性脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage)是目前临床最常见的急危重症之一，是致死率及致残率最高的脑血管病类型[1]。脑出血后身体机能处于应激、高消耗状态，从而影响患者机能，这给医护治疗带来了极大挑战，严重影响了患者预后。早期给予营养支持可以提高患者免疫力，减少并发症，有效改善预后。肠内营养目前主要有鼻胃管、鼻肠管、经皮胃造瘘、经皮空肠造瘘几种，临床常采用鼻胃管、鼻肠管，近年来经皮胃造瘘渐有报道[2]，胃空肠造瘘临床少用，胃镜辅助下放置鼻肠管鲜见报道，具体哪种肠外营养应为该类患者首选，目前鲜见报道。本研究试图回顾性分析我院2018年3月至2019年7月高血压脑出血患者病例资料，从营养、炎症反应、免疫功能、并发症和预后影响等方面探讨高血压脑出血重症患者最佳肠内营养方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年3月至2019年7月在我院神经外科及ICU收治的60例重症高血压脑出血患者为研究对象。

纳入标准：(1)影像学检查、病史确诊高血压脑出血；(2)患者生命体征较稳定；(3)格拉斯哥评分(Glasgow coma scale，GCS)评分3～8分；(4)能够耐受手术、麻醉、内镜操作等；(5)胃肠道功能存在。

排除标准：(1)胃肠道功能丧失；(2)不能耐受手术、麻醉，濒死患者；(3)有严重合并症者。

采用前瞻对照研究，按随机数字表法分为胃管组和肠管组，每组30例。两组患者在年龄、体质指数(BMI)、手术、气管切开等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

本研究经我院伦理委员会审批(批准号：YYLX2018022)，家属均知情同意并签署知情同意书，自愿参与本次研究。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养管置入 患者入院24 h即行营养支持，胃管组采用复尔凯鼻胃管(中国，纽迪希亚制药有限公司)，遵说明书步骤由统一培训专业护士置管管理。肠管组予胃镜辅助下置鼻空肠管，操作前先给予患者丙泊酚注射液(1 mg/kg)缓慢静脉推注，患者取左侧卧位，置入胃镜(日本，OLYMPLUS CV170)，将液囊空肠管(中国，浙江迅康医疗器械有限公司)拔出导丝可视下用内镜钳辅助放入十二指肠降部(图1)，水囊注入10 mL生理盐水，靠胃肠蠕动进入空肠部位，管道护理遵说明书执行。

注：A:内镜钳辅助鼻肠管前段放入十二指肠降部；B:固定空肠营养管，退钳

1.2.2 营养液喂养方法 所有患者采用我院营养科配置“全营疗养素(主要成分为水解乳清蛋白、络蛋白磷酸肽等短肽及各种维生素，规格1.0 kcal/mL)”喂养，按照20～30 kcal/(kg·d)标准输入，遵循“先少后多，先慢后快”原则。应用营养泵，加热器加温后泵入，初始速度20～40 mL/h，根据患者耐受情况加量，第3天后输注速度维持在80 mL/h(1 500 kcal/d)。注意管道护理，防止堵管。

1.2.3 检测指标及预后评价方法 两组患者分别于喂养后1、14 d测量健侧三头肌皮肤褶皱厚度(TSF)、BMI、生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分[3]；抽取治疗后1、14 d早晨患者空腹静脉血备检：日立7600型全自动生化分析仪检测血红蛋白(Hb)、前蛋白、白蛋白(Alb)、氮平衡(Nb)等；采用流式细胞仪检测T细胞亚群(CD4+、CD8+、TLC)[4]；应用Image 800免疫透射比浊法检测免疫球蛋白IgA、IgM、IgG含量；采用酶联吸附测定法(ELISA)，按试剂盒说明测定血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)；统计患者并发症发生率(消化道出血、反流性食管炎、胃潴留、呕吐、吸入性肺炎、腹泻、便秘、鼻出血。所有患者随访3个月，预后采用GOS评分。GOS评分：1分，死亡；2分，植物状态；3分，重残；4分，中残；5分，良好。

2 结果

2.1 营养指标 两组患者给予肠内营养后各项营养指标[健侧三角肌皮褶厚、BMI、Hb、Alb、免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)、T细胞亚群(CD4+、CD8+及总数)]以及APACHE Ⅱ评分均有改善(P<0.05)；喂养后肠管组营养、免疫、炎性等各项指标均优于胃管组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者营养指标变化情况

2.2 并发症发生率 两组患者治疗前均无并发症，且无一例因并发症导致不能耐受、死亡而退出试验。治疗后14 d内发生情况统计显示：在消化道出血、反流性食管炎、胃潴留、呕吐、吸入性肺炎、便秘等指标肠管组均优于胃管组(P<0.05)。鼻出血、腹泻方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症情况比较 例(%)

2.3 预后 所有入组患者3个月内无死亡病例，但重残、植物状态生存患者数居多，中残、良好患者鼻肠管组明显优于胃管组(2=5.238，P=0.039)。见表4。

表4 两组患者3个月后回访情况比较 例(%)

3 讨论

重症高血压脑出血患者常伴有吞咽困难，胃肠道功能紊乱，影响营养摄入。脑出血后机体处于应激、高消耗状态，蛋白质分解加速，且合成受阻。胃肠道黏膜屏障破坏，影响营养吸收，容易引起患者内分泌失衡，电解质紊乱，增加患者营养不良风险，而营养不良易造成感染、免疫功能低下及全身耗竭，增加致残、致死率，严重影响患者预后。国内外研究证实营养不良是脑出血患者预后不佳的独立因素[5]。目前越来越多研究指出肠内营养较肠外营养，更有利于减少患者并发症，提高患者预后[6-7]。

目前临床主要的肠内营养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等[8-10]。鼻胃管操作简单，普遍应用，但由于鼻胃管管腔较粗，且破坏贲门正常功能，容易发生胃食管反流从而导致误吸。传统鼻肠管置入后不能立刻使用，需排除在胃内打折情况，可能需要反复X线照射确定肠管是否到位，且非镇静下经鼻放管可能引起患者咳嗽、呕吐，有可能导致误吸，加重肺部炎症可能[7]；胃造瘘、空肠造瘘，包括近年报道的胃镜下经皮造瘘术[11-12]，可以较多进食，且不易堵管，甚至可以半流质[2]，该操作为有创操作范畴，往往增加患者痛苦，对于患者家属来说，也加重患者家属心理、经济负担。胃肠造瘘瘘口尚有感染这一特有并发症，增加喂养、护理难度[13]。具体哪一种肠内营养方式更适合于该类患者仍是目前争论焦点[14]。

本研究首次将消化内镜辅助下放置肠管这种肠内营养方式纳入研究，该研究采用胃镜辅助置管，操作前给予丙泊酚镇静，大大降低置管过程中患者咳嗽、呕吐发生率，降低误吸风险。借助内镜将鼻肠管直接放置于十二指肠降部，靠水囊重力及胃肠蠕动，很快肠管即可到达空肠，避免了X线照射及可能肠管移位等并发症[15]，内镜辅助下放置肠管，直接过幽门，能有效减轻胃潴留、误吸、呕吐及吸入性肺炎等并发症发生率，隔天即可进行喂养，大大提高了早期喂养可实施性，有利改善患者神经功能，抑制高血压脑出血的全身反应及炎症反应[16]。本研究通过对高血压脑出血患者营养、免疫、炎症、并发症、预后等因素观察、分析，结果提示：肠内营养14 d后，内镜辅助下肠管组营养、免疫、炎症等各项指标均优于胃管，消化道出血、反流性食管炎、胃潴留、呕吐、吸入性肺炎、便秘等并发症发生率方面肠管组各项指标均优于胃管组，在腹泻、鼻出血方面两组差异无统计学意义；患者预后(GOS评分)肠管组优于胃管组；APACHE Ⅱ评分肠管组较胃管组有所降低。通过以上研究结果发现，胃镜辅助下鼻肠管在营养、免疫、炎症、并发症发生率、预后方面均优于胃管组，且内镜辅助肠管组能让重症高血压脑出血患者早期肠内营养容易实现，能减少并发症发生，有效改善患者预后。

综上所述，重症高血压脑出血患者病情危重，营养支持是治疗的关键[17]。通过我们研究胃镜辅助下早期肠内营养支持可以提高患者营养指标，减少并发症，提高患者预后。我们研究结果提示，早期胃镜辅助下鼻空肠管喂养是该类患者首选方式。下一步需要随机、增加样本数，多中心研究进一步证实。

志谢：感谢胃肠外科唐思锋副主任医师、消化内科(内镜中心)韩帅副主任医师在临床治疗过程的指导。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：朱琳：负责实验设计、具体实验实施、数据处理及论文撰写；潘强：负责实验指导；刘亮、张帅：负责具体操作；鲍冠君：负责实验方案的指导和论文修改。