中长导管对减少继发性甲状旁腺功能亢进患者术后静脉血栓形成的效果*

郑昌蔚, 陈正德, 陈晓敏, 郑婉婷, 谢丽君, 陈伟杰, 张智

广东医科大学附属医院血管甲状腺乳腺外科(广东湛江 524000)

目前，慢性肾功能衰竭尿毒症期的患者因为肾源缺乏等各种因素很难获得肾移植的机会，所以只能进行透析治疗，虽然患者随着医疗技术的发展可以获得更长生存时间[1]，但却难以完全治愈，长时间的透析造成患者血中钙磷浓度失衡而导致的继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)的发病率呈进行性上升[2]，患者会出现乏力、骨痛、瘙痒、异位钙化等症状，也更容易患上心血管疾病，导致患者的生活质量不能得到保证[3]。当前，对于SHPT治疗效果最好的一种方法就是甲状旁腺外科手术[4]，但术后患者因甲状旁腺激素急速下降常出现低钙血症，继而出现颜面或四肢麻木、肢体抽搐以及心律失常等并发症[5]，所以术后一般需要予以患者通过静脉补钙治疗用以纠正低钙血症[6]，不过长时间静脉输注高浓度钙剂，患者会出现较多的严重不良反应：包括静脉炎、导管相关性血栓等[7-9]。导管相关性血栓是由于反复穿刺静脉或置管直接损伤血管内膜等多种因素影响，使所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程[10]，有症状的导管相关性血栓指患者出现肢体红肿、皮温升高、感觉异常和活动受限症状，甚至可能出现肺栓塞这一严重并发症[11]，而无症状的导管相关性血栓是指不伴有任何症状，一般是在静脉护理时发现或通过彩超及DSA筛查发现血栓。Itkin等[12]所报道，临床中出现导管相关性血栓的患者只有少数人会有相应的症状，血栓是在超声检查中所发现的置管患者的占比在75%以上。现今国内外研究中鲜见针对SHPT患者最佳补液方式及安全高效补钙方法的报道。本次研究中采取两种不同输液通路用于SHPT术后静脉补钙，并记录输液不良反应发生情况，探索SHPT患者术后高浓度补钙最佳的输液通路，降低静脉血栓发生的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2021年2月总共140例就诊于广东医科大学附属医院，结合术前各项临床资料诊断SHPT，并首次给予患者行甲状旁腺全切术+自体甲状旁腺移植术，术后分别通过中长导管(70例)、静脉留置针(70例)。对两种不同通路进行高浓度补钙的患者出现的不同不良反应进行回顾性分析。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。本研究已经过广东医科大学附属医院机构伦理审查委员会审查并获得批准(YJYJS2019-002)。

表1 患者的一般资料 M(P25,P75)

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)明确诊断慢性肾功能衰竭尿毒症并SHPT的患者；(2)术后需要静脉补钙的患者；(3)无肢体偏瘫、精神意识状态等严重合并症者；(4)置管前肢体彩超检查无静脉血栓。

1.2.2 排除标准 (1)除慢性肾功能衰竭外其他疾病引起SHPT；(2)已有静脉炎、肢体偏瘫、认知功能障碍者；(3)有外周血管栓塞、严重心功能不全等合并症者。

1.3 收集SHPT术后补液不良反应的数据 术前将140例患者输液通路分为两组：第1组：非动静脉内瘘端肢体静脉留置针输液70例；第2组：非动静脉内瘘端中长导管输液70例；术后予以患者用以静脉泵入“100 g/L葡萄糖注射液30 mL+100 g/L葡萄糖酸钙注射液30 mL”，流速为5～10 mL/h，同时给予患者口服骨化三醇、碳酸钙D3片，然后根据患者血钙及甲状旁腺激素浓度及患者症状(如手脚麻木、抽搐、心悸等低钙症状)及时调整补钙速度，在进行输钙时要对患者的静脉通路进行严密的观察，予以指导肢体活动、导管护理、药物抗凝和减轻静脉炎处理，同时进行相应的巡视卡的建立，观察患者有无液体外渗、静脉炎和肢体静脉血栓等情况，并及时记录和处理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件，符合正态的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，不符合正态分布的计量资料采用中位(四分位数)进行统计，两组间差异分别采用t检验和秩和检验分析；计数资料采用例(%)进行统计，构成比之间差异采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率的差异 留置针组输液通路发生静脉炎、静脉血栓以及液体渗出3种并发症发生率高于中长导管组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率 例(%)

2.2 两组中发现静脉血栓患者凝血指标的差异 对两组中出现静脉血栓患者之间的凝血指标进行比较，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)和纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)值在两组出现静脉血栓患者的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组间发生静脉血栓的患者之间的凝血情况

3 讨论

由于SHPT患者术后甲状旁腺激素降低很快，呈降低趋势的还有血钙和血磷，静脉输注高浓度钙剂是纠正SHPT患者术后低钙血症一种常用、有效的治疗方案。但是，长时间输注葡萄糖酸钙这一高刺激性药物会导致静脉治疗过程中出现多种并发症：包括静脉血栓、静脉炎、液体渗出等。因此，寻找一种适合SHPT患者术后补液通路尤为重要。

据报道，导致导管相关性静脉血栓形成的原因一般有两种[13]，一是血管内异物引起静脉炎，炎症致使导管尖端周围形成纤维蛋白并沉积在导管外壁上，从而引起血小板的积聚促进血栓形成；二是反流的血液从静脉循环进入导管尖端，导致血栓形成。美国《输液治疗实践标准》[14]指出静脉输液导管应选择腔内数量少、创伤小和管径小的，增加导管尺寸与血栓形成的风险显著相关，直径越大，血栓形成的风险越高[15]。同时，SHPT患者本身就是血栓形成的高危患者，这类患者常伴有高同型半胱氨酸血症，高同型半胱氨酸血症是静脉血栓形成的一种高危因素，其原理可能是使血小板内前列腺素、凝血因子Ⅴ与Ⅻ以及蛋白C更易合成，进而使血小板的聚集和黏附更容易发生。另外，SHPT患者血管条件比较差，只有非动静脉内瘘端肢体静脉可以置管，术后长时间输注高浓度钙剂以及反复留置针穿刺容易出现血管壁内皮细胞损伤及引起静脉炎，SHPT患者如果出现静脉炎、液体渗出等情况下，上肢无法留置静脉留置针，就只能选择下肢进行穿刺，这样极大地增加了SHPT患者术后静脉血栓发生的风险。

根据此次研究统计结果表明，PT、APTT和FIB值在两组患者发生静脉血栓中差异无统计学意义(P>0.05)；中长导管与留置针相比，出现静脉炎例数分别为3例和28例、出现液体渗出的例数分别为0例和9例；出现静脉血栓的例数分别为3例和12例，中长导管组发生静脉炎、液体渗出及静脉血栓相较于静脉留置针发生率都更低，差异有统计学意义(P<0.05)，这种结果的出现考虑与下列因素有关：(1)与两组导管所处位置血管中血流速度及药物浓度有关；(2)与留置针更换而反复穿刺造成血管损伤有关，在彩超引导下留置中长导管可一次穿刺完成，可以减少反复穿刺带来的血管损伤；(3)与穿刺点周围液体渗出有关。局部的血液流速、穿刺点渗液均为输液发生静脉炎的影响因素，静脉药物的浓度在血流速度较快的情况下能够被稀释，这样血管壁所受到药物的刺激就会更小，是中长导管尖端一般位于腋静脉或锁骨下静脉，与留置针所在的肢体远端血管具有更大的血液流速、补液不易渗出[16]，所以中长导管相较于留置针发生静脉炎概率减少[17]，同时得益于透析治疗时肝素的合理使用和建立妥善静脉治疗方案：(1)术后患者伤口出血风险大时，予以行无肝素透析，在固定中长导管的情况下指导患者加强手部活动，并在置管和内瘘周围使用喜辽妥减轻静脉炎发生率以及严格预防患者出现低血压；(2)术后伤口出血平稳后，予以患者使用那屈肝素钙4 100 U进行透析时抗凝处理；(3)术后每天予中长导管使用10 U/mL肝素盐水5 mL进行脉冲式冲管1次和每次更换钙剂时使用生理盐水10 mL进行冲管”，这些治疗方法的运用使得患者中长导管发生静脉血栓的概率也明显减少。另外中长导管相较于肿瘤化疗患者所置PICC导管来说[16，18]，留置中长导管操作简单，无需X线定位且费用低，有利于减轻患者经济负担。

综上所述，在使用中长导管输液对于SHPT患者在术后需长时间输注钙剂等高刺激性药物来进行治疗时，能够有效降低静脉炎、液体外渗、尤其是肢体静脉血栓的发生率，提升治疗有效性。基于本次研究存在一定的局限性，接下来我们将通过对于不同静脉输液通路导致肢体静脉血栓形成的范围、手术前后D-二聚体等凝血指标的变化情况进行更多样本、多中心的临床研究来进一步充分论证我们的研究结果。

利益相关声明：所有作者都表示没有利益冲突。

作者贡献说明：张智和郑昌蔚构思和设计研究；张智、郑昌蔚、陈正德、陈晓敏、郑婉婷、谢丽君、陈伟杰开展临床研究工作；陈正德、陈晓敏、郑婉婷、谢丽君、陈伟杰收集和整理临床研究资料；张智、郑昌蔚、陈正德分析统计研究数据；张智和郑昌蔚撰写论文。