引导式教育在提高脑性瘫痪患儿粗大运动和认知功能的疗效分析

崔庆凤，杨 李，郑世柱

(1.皖西卫生职业学院附属医院儿童康复科，安徽 六安 237000；2.安徽医科大学附属第一医院小儿神经康复中心， 安徽 合肥 230000；3.皖西卫生职业学院附属医院康复医学科一病区， 安徽 六安 237000)

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)指患儿自受孕至婴儿期脑部因非进行性损伤、发育缺陷所引发的一种姿势、运动发育延续性障碍综合征，其临床表现主要为中枢性运动障碍、姿势异常，多伴感知觉、行为、交流及认知障碍[1-3]，常见并发症有认知障碍、癫痫及继发性肌肉骨骼问题，而出现认知障碍的CP患儿因其对家长及治疗时的意图不能较好的理解，且学习能力、执行力较差，致使治疗效果低于未并发认知障碍的CP患儿，日常生活能力和社会适应力易受到较大影响，导致其难以生活自理、回归家庭与融入社会[4-6]。引导式教育(conductive education, CE)于20世纪中期匈牙利由一名叫Petö 的教授所创立，目前广泛应用于多国家及地区，其将教育医学、心理学、康复医学、神经学等相关学科所融汇于一体[7]，形成了教育与康复的综合体系。虽然，目前CE于临床中应用较为广泛，但其用于提高CP患儿认知功能的研究资料较为稀缺，为探究并分析CE在提高CP患儿粗大运动和认知功能的疗效，本研究将摘选皖西卫生职业学院附属医院收治的60例CP患儿临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 摘选2020年1—12月皖西卫生职业学院附属医院收治的60例CP患儿作为研究对象，依据患儿治疗方式不同分为研究组、观察组。纳入标准：①年龄3～6岁且具备处理简单指令的能力；②治疗期间未接受过其他缓解肌肉痉挛药物、外科手术或其他相关方式治疗；③无严重并发症；④患儿意识清醒、配合治疗、临床数据完整。排除标准：①存在全身感染性疾病或免疫功能障碍；②患儿及其家长不配合，中途退出治疗；③存在恶性肿瘤等类型重大疾病。研究组患儿29例，其中男性15例，女性14例，平均年龄(4.21±0.58)岁；对照组患儿31例，其中男性16例，女性15例，平均年龄(4.17±0.61)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审批通过，患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2方法 准备工作：由相关医治人员及家长一同开展康复评定会议，针对CP患儿状况分析并拟定康复计划、康复目标，每2个月后进行评定并对计划作出调整，疗程共6个月。

对照组患儿行单纯传统康复训练法治疗，包括语言认知训练、神经发育促进技术、针灸、推拿等，1次/d、6次/周，疗程共6个月：①行儿童水疗机水疗1次/d、25 min/次；②作业疗法：25 min/次、1次/d，对双手精细运动功能、上肢进行针对性康复练习，包括大臂旋前旋后、拣珠子、肘关节伸屈之类；③运动疗法：35 min/次、1次/d，采用Bobath联合Vojta等疗法[8]，对异常姿态及运动进行抑制，引出、促进正常平和平衡反应、运动发育；④推拿：30 min/次、1次/d，对穴位进行揉按，循经推拿，从而达到缓解痉挛、行气活血以及理筋整复等目的。

观察组患儿基于对照组传统康复训练疗法之上行CE训练法，30 min/次，2次/d，疗程为6个月，按其年龄大小进行分组，每组4～6例患儿，有专业引导员采用小组形式进行训练(包括运动、认知、心理、语言、沟通、等方面)，借助儿歌、节律性方式将训练动作拆分，让患儿用语言联合行动的方式“言行一致”，从而形成学习活动、现实生活一体化；为患儿营造一个温馨熟悉的生活环境，并指导家长一同参与。

1.3观察指标 ①利用粗大运动功能测试量表(Gross Motor Function Measure， GMFM-88)，对患儿分别于治疗前、治疗6个月后进行运动功能评定，该测试量表分5个能区、共88项，评定结果包括能区分、总分，本研究采用总分评估。②两组患儿均于治疗前及治疗6个月后进行事件相关电位P300检测；使患儿坐于安静的电屏蔽室内的座椅上，检测前须向患儿讲解要求事项使其熟知检测流程；电极帽安放时对正冠状线、矢状线，且Cz点与头部正中位置重合；注射导电膏前，须将眼电极处、参考电极处皮肤清洁干净。采取听觉刺激，于耳机内放“oddball”序列，将靶刺激设置为2 000 Hz的短音，出现频次为20%，并以80%的出现概率随机排列于1 000 Hz的非靶刺激短音之间，让患儿心中默数靶刺激出现次数；期间患儿须全身放松，尽量不眨眼并将注意力全部集中于检测中；同时将P300潜伏期、波幅的数值准确记录。③利用韦克斯勒学龄前儿童智力量表(The Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence，WPPSI)，对患儿分别于治疗前、治疗6个月后进行智商评估，采用积木、图片、记忆等分测验，检测结果有总智商及5个主要指数(包括言语理解、加工速度、工作记忆、流体推理、视觉空间指数)，本研究主要记录总智商；于安适的房内测试，并按先言后语的操作顺序，存在时间限制项目以其反应速率及正确性记分，不限时项目则据其反应质量记分；测试一般一次性完成，如有特殊情况可分次完成；测试完成后依据常模统分，得出最终结果。④行格塞尔婴幼儿发展量表(Gesell Developmental Schedules，Gesell)对患儿适应性发育商(development quotient，DQ)进行评定(包括个人-社交能区、大运动能区等)，DQ越高表示患儿神经发育情况越好。各指标均在治疗前后由同一人进行评定。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗前、后GMFM评分比较 治疗前，两组GMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患儿评分均有所提高，并且研究组患儿治疗后评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组GMFM评分比较Table 1 Comparion of GMFM scores between two groups 分)

2.2治疗前、后事件相关电位P300测评比较 治疗前，两组P300潜伏期及波幅指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患儿指标均有所改善，研究组患儿治疗后指标改善效果显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3治疗前、后WPPSI评分比较 治疗前，两组WPPSI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患儿评分均有所提高，研究组患儿治疗后评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组P300潜伏期及波幅指标比较Table 2 Comparion of P300 incubation period and volatility index between two groups

表3 两组WPPSI评分比较Table 3 Comparion of WPPSI scores between two groups 分)

2.4治疗前、后Gesell评定DQ评分比较 治疗前，两组Gesell评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患儿评分均有所提高，研究组患儿治疗后评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组Gesell评定DQ评分比较Table 4 Comparion of Gesell DQ score between two groups 分)

3 讨 论

CP患儿最主要的障碍是运动功能障碍，常合并认知障碍，并且认知障碍在CP患儿中发病率高达60%以上[9-10]，对CP患儿的康复训练及其日常生活自理有极大地影响，故提高CP患儿认知功能及粗大运动极其重要[11-12]。目前，CP尚无十分有效的治疗手段，临床多数采用的是综合性康复手段，主要对针对CP患儿进行运动功能等进行训练。虽然传统一对一言语及运动训练、按摩理疗等康复手段在CP康复治疗中有不错的成效，但还是有部分弊端，如因缺乏能够吸引儿童的趣味性及成就感导致患儿缺乏主动性或依从性[13]。而对于不同年龄以及不同类型的CP患儿应当给予适当的康复治疗手段。

CE是一种教育联合康复治疗的系统，通过以儿童为中心，提高其学习、适应能力以改善异常功能[14]。该模式特点是使患儿能够在有娱乐性、节律性、意识行为的训练计划中得到有目的的意识锻炼，刺激患儿互动意识，同时丰富引导内容及方法并有效结合教与学间的互动，最大程度开发患儿潜力，将患儿智力开发、体能、认知、语言、生活技巧及社交能力高效结合起来。对其给予全面系统教育训练，使患儿能够全面发展从而改善异常功能，并趋向正常水平[15]。此外CE以引导、鼓励患儿主动参与学习活动为主，使每个活动都能引发患儿学习动机，从而达到诱导患儿能够积极主动投入学习活动的目的，促进患儿挖掘潜能，感受成功的喜悦，将训练活动变得不再乏味和机械性，并逐步建立患儿独立解决问题的能力[16]。同时，因目前一般采用神经心理测试对CP患儿认知功能进行评估，其主观性较强，评估结果准确性欠佳，故采用事件相关电位检测CP患儿认知功能[17]。其主要是外加一种特定刺激作用于感觉神经或大脑某一部位，给予或撤消刺激时在大脑区域引起的潜在变化，而将此刺激视为一种事件。苗青等[18]研究表明，P300与认知功能有关，其潜伏期、波幅分别与大脑处理刺激的速率、患儿对信息的感受力及资源分配有关。现阶段国内外有关事件相关电位研究中，对于儿童神经发育障碍性疾病的临床研究主要以多动缺陷障碍及癫痫儿童等为主，指出若患儿存在认知功能障碍的表现为潜伏期较正常儿童延长。但其中鲜有对CP患儿认知功能与指导康复治疗方面研究。

本研究结果显示，将CE训练法应用于CP患儿治疗后，研究组患儿的GMFM评分、事件相关电位P300、WPPSI评分以及Gesell评分结果均有明显改善，且改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明利用CE结合常规康复训练对CP患儿粗大运动功能及认知功能的改善比单纯使用传统康复训练的患儿效果更佳，且P300具有准确反映出CP患儿认知变化，可作为对患儿认知功能及疗效评价的工具。

综上所述，CE在提高CP患儿粗大运动和认知功能中具有较好的疗效，能够更有效的使CP患儿粗大运动功能及认知功能得到改善，促进患儿潜能的挖掘，使其能够早日回归正常家庭生活及社会中，具有较高临床应用价值，值得推广。