CT在脊柱转移瘤诊断及鉴别诊断中的价值观察

黄 亚 刁星飞

江油市第二人民医院放射科(四川 江油 621701)

脊柱供血丰富，被认为是恶性肿瘤骨转移最为多见的受累位置，大约占90%，脊柱转移瘤可侵犯骨质、硬膜外间隙、软脊膜以及脊髓[1]。故对脊柱转移瘤进行准确判断有助于指导选择合理的治疗措施。脊柱转移瘤既往通常依赖于X线平片检查，该检查方法虽经济、便利，但检出率和评估敏感度较低[2]。目前，临床诊断脊柱转移瘤多以电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像学检查方法为主[3]。基于此，本研究通过回顾性分析医院62例经过临床病理确诊的脊柱转移瘤患者的CT影像学资料，以期进一步提高对脊柱转移瘤的诊断以及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年10月至2019年10月期间医院收治且经病理证实为脊柱转移瘤的患者62例，其中，男性37例，女性25例，年龄35～79岁，平均年龄(55.16±7.42)岁。原发肿瘤患者中肺癌20例，乳腺癌9例，肝癌6例，胃癌、甲状腺癌、食道癌以及前列腺癌各4例，子宫癌、膀胱癌以及鼻咽癌各3例，另外2例未找到原发肿瘤，经椎体穿刺活检证实为脊柱转移瘤。大多数脊柱转移瘤患者初期并无明显临床症状，当转移出现症状时，主要表现为腰背部疼痛，以及相应的脊髓与神经根压迫症状，并伴随有原发病灶表现和病史。

1.2 检查方法 使用64排128层螺旋CT机(飞利浦Ingenuity core 128)进行常规平扫，电压120kV，电流150mA，层厚和层距胸椎、腰椎、骶椎均为5mm，颈椎为3mm，椎体通常取3个扫描平面，间盘则取1个层面，矩阵为512×512，扫描完成后，使用骨双窗、软组织窗对骨质以及软组织情况进行观察。

2 结 果

2.1 一般结果 62例脊柱转移瘤患者CT表现分为溶骨型、成骨型和混合型。溶骨型40例，占比64.52%，包括肺癌17例，乳腺癌7例，肝癌4例，其他较为分散；成骨型9例，占比14.52%，包括前列腺癌4例，肺癌3例，食道癌2例；混合型13例，占比20.96%，来源较为分散。

2.2 影像学表现 62例脊柱转移瘤患者CT表现为溶骨型病灶，呈现局灶性骨破坏或者骨缺损；成骨型病灶呈现弥漫性或者局部斑片状密度增高；混合型病灶主要表现为低密度质破坏和高密度成骨结节间杂存在。病灶可呈现跳跃式分布，易累及椎弓根，受累椎体间隙无明显狭窄，骨质破坏可造成椎体塌陷，并可形成局限软组织肿块，椎间盘多不受累。病变累及腰椎32例、胸椎15例、颈椎7例，胸腰段交界3例，骶腰段交界3例，骶椎2例，病变累及部位以腰椎、胸椎以及颈椎占大多数(87.10%)。单椎体、2个椎体、3个椎体以及3个以上椎体分别累及10例、22例、25例以及5例。椎体累及部位依次为椎体前部、后部、椎弓根、附件。

图1 脊柱转移瘤CT影像学表现。CT横断面。图1A：椎体前缘有一圆形溶骨性骨破坏区；图1B：右侧椎板、椎弓后结构溶骨性破坏，无硬化边，软组织肿块。

3 讨 论

3.1 脊柱转移瘤的转移机理 脊柱是骨转移瘤的常见部位，其受累以腰椎最为常见，其次为胸椎、颈椎、骶椎[4]。骨转移瘤好发于脊柱主要与以下因素有关：第一，因椎体中富含红骨髓，毛细血管丰富，血供充足，易于肿瘤栓子的生长，逐渐累积椎弓根以及附件结构，故椎体相比附件更加容易发生肿瘤转移；第二，脊柱静脉丛能够为肿瘤转移提供通道，该处缺乏静脉瓣，血流较为缓慢，且与颈胸腹盆以及四肢静脉广泛交通，瘤栓除了可以经过丰富的脊柱供血动脉，还可以经脊柱静脉丛逆方向种植于脊柱[5-6]。转移性肿瘤能够破坏正常骨组织，继而引起病理骨折，最终导致椎弓根的破坏的缺损[7]。

3.2 不同类型脊柱转移瘤对原发肿瘤的提示作用 脊柱转移瘤中最为常见的原发肿瘤分别为乳腺癌、肺癌以及前列腺癌，患者可能出现脊柱不稳定或者脊神经根、脊髓受压等情况，从而引起剧烈疼痛，乃至瘫痪，极其不利于患者生存[8]。本研究中，62例脊柱转移瘤患者有肺癌20例，其中溶骨型17例，成骨型2例，提示脊柱转移瘤中的原发肿瘤最为多见的类型为肺癌，分析可能原因为肺癌发病率高以及恶性转移性高。这与文献报道的内容相符合[9-10]。因此，临床上CT检查观察到脊柱骨破坏，且未发现原发肿瘤时，应该提示其原发性肿瘤为肺癌的可能性较大，此外女性患者还应考虑为乳腺癌，男性患者还应考虑为前列腺癌。但仅从CT影像学表现难以推测原发性肿瘤的具体型别，还应该结合临床以及根据实验室检查结果进行诊断。

3.3 脊柱转移瘤的CT影像学特点 脊柱转移瘤通常包括溶骨型、成骨型以及混合型，不同类型的脊柱转移瘤具有不同的CT影像学特点[11]。脊柱转移瘤CT影像学表现主要以溶骨型为主，本研究病例占比64.52%，体现为转移性瘤栓弥漫性分布或者局部聚集再生长，从而取代正常骨组织所导致。溶骨型包括以下两种类型：弥漫性溶骨型骨破坏，呈现广泛性斑片状或者虫蚀样骨破坏；局灶性骨破坏或者骨缺损，呈现团状或者大片状骨破坏，病灶边界清楚，可见单个椭圆形透亮区，或者见多个透亮区，绝大多数病变会导致椎体以及椎弓根附件受累，并且不会导致椎间隙狭窄发生明显变化[12]。其次为成骨型与混合型，成骨型体现为病灶周缘弥漫不清，骨质密度表现为斑点状增高，且不出现正常骨小梁结构，少数的成骨转移发生在椎体附件；混合型大多数表现为同一脊柱内同一时间段出现溶骨与成骨[13]。本研究中，病变累及部位依次为腰椎、胸椎、颈椎，占比87.10%，与大多数文献报道的基本一致。此外，本研究病例椎体累及部位依次为椎体前部、后部、椎弓根，最后为附件，提示成骨型病变多位于椎体，极少累及附件。

3.4 鉴别诊断 脊柱转移瘤的CT特点为局灶性骨破坏或者斑点状密度增高，易累及椎弓根，具有跳跃特征，骨质破坏可伴局限软组织肿块，椎间盘多不受累，病灶大多数大小不一，边缘模糊，呈现单个或者多个椭圆形透亮区，骨质疏松症状不明显，转移瘤病灶间有正常的骨质密度[14]。多发性骨髓瘤的CT特点为多椎体病变，广泛性骨质疏松，病灶的大小一致性较强，穿凿块，锐利且清晰，周围无骨膜反应和新骨形成，患者尿液中有凝溶蛋白，血清球蛋白增高，骨髓穿刺能够发现骨髓瘤细胞[15]。脊柱结核的CT特点为两个以上椎体溶骨性破坏，椎间隙变狭窄或者消失，脊柱后突畸形，椎旁脓肿形成、死骨形成。化脓性脊柱炎的CT特点邻近椎间盘的椎体前部骨破坏并累及终板，反应性骨形成、椎间隙狭窄和自发性融合[16]。压缩性骨折的CT特点为单发椎体，呈现楔形改变，椎体前缘可有骨片，无椎间隙狭窄[17]。故需对脊柱转移瘤进行准确鉴别。

综上所述，CT检查对于显示脊柱转移瘤骨质变化具有明显优势，可成为优先选择的影像学检查方法，为临床诊断提供可靠、有效的诊断信息，从而改善患者治疗和预后。