针对慢阻肺患者行经鼻高流量氧疗是否获益的综合研讨与分析

王丽莉　 刘青松

摘要：慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种以持续气流受限为主要特征的常见小气道损害疾病。它是一种发病率、致残率及病死率都很高的疾病。近年来，其发病率仍然呈上升趋势，成为第四位致死的常见疾病，给社会带来沉重的经济负担。慢阻肺常并发全身缺氧，引起肺动脉高压和肺心病。而氧疗是极重度患者的一项非药物治疗，可以用来缓解急性发作时的呼吸困难等症状，从而提高患者生存率。

关键词：慢阻肺;行经鼻高流量氧疗;讨论

经鼻高流量湿化氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC）是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、温度（31～37℃）和湿度的高流量（8～80L/min）吸人气体的治疗方式。与常规氧疗输出的低流量氧气方式相比，HFNC能提供符合或超过患者所需的吸气峰流速，减少了吸气时空气的稀释作用，使得吸人氧气的浓度不会受到患者的呼吸频率、吸气流速、呼吸形态等因素的影响，为患者提供精确稳定的吸氧浓度。那么HFNC是否适用于慢阻肺患者，能不能使患者获益呢？我方观点：慢阻肺患者行经鼻高流量氧疗不一定获益。

1.HFNC的结构特点决定了它的使用受限性，盲目使用不一定获益。

HFNC通过输送高流速气体的方式，可以维持一定水平的PEEP，维持肺泡开放，有利于呼气末肺泡复张和气血交换。HFNC可以产生呼气末正压，有流量依赖性，且依赖患者是张口呼吸还是闭口呼吸。CorleyA团队研究发现，由于HFNC允许大量漏气，所以患者若张口呼吸必然导致PEEP水平不稳定。而且HFNC的治疗目标主要是关注于恒温恒湿和提供相对精确的FiO而不是改善通气与换气功能。而DPH（动态肺过度充气）和Peepi（内源性呼气末正压）的存在是慢阻肺患者呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，是导致慢阻肺患者呼吸困难和活动受限的主要原因，也是导致患者需要呼吸支持的主要原因。然而HFNC提供的是不稳定的气道正压，辅助通气效果有限。所以无创机械通气（NPPV）仍是目前慢阻肺合并Ⅱ型呼衰患者首选的呼吸支持方式。

2.使用HFNC有指征，如评估不到位如何获益？

氧疗指征：在静息下，Pa02≤55mmHg或SO2<88%，有或无高碳酸血症;56mmHg≤Pa02≤60mmHg，SO2<89%.《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》中指出：HFNC主要应用于治疗轻～中度Ⅰ型呼吸衰竭患者（100mmHg≤Pa02/Fi02<300mmHg），相对禁忌症是重度Ⅰ型呼吸衰竭（Pa02/Fi02<100mmHg）、通气功能障碍（PH<7.30）。且临床疗效仍不明确，选择HFNC一定要慎重。而慢阻肺患者急性加重时可能会合并重度Ⅰ型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭，所以使用时一定要密切观察病人的病情变化，如果短时间内临床症状改善不明显，血气分析结果无改善，经综合分析后应及时行机械通气治疗，以免延误病情，延长住院时间，增加病人经济和身心负担。

3.鼻导管吸氧、HFNC、机械通气，治疗方式选择不适宜，患者如何获益？

复旦大学附属中山医院呼吸内科的朱蕾教授指出，HFNC是目前最优良的供氧装置，其他治疗有限，故主要用于不需要较高治疗压力的单纯低氧血症患者。由于不能像呼吸机一样提供可调节的较高压力，缺乏对疾病的治疗作用，故不宜作为无创或有创通气的替代方法。慢阻肺轻症表现为Ⅰ型呼吸衰竭，可以应用HFNC，但价格昂贵，而鼻导管吸氧更经济方便，所以HFNC不宜首选。重症患者表现为Ⅱ型呼吸衰竭，无创或有创宜首选，因为它们是目前技术含量最高的呼吸支持技术，不仅能提供合适氧浓度，还能提供多种形式的呼吸支持。所以，应根据患者的病情选择最合适的治疗方式，如果治疗方式不适宜，加重患者身心及经济负担，甚至危害到患者的生命安全，谈何获益？

4.慢阻肺患者应用HFNC的临床研究数量少，如何能肯定一定获益？

AustinMA团队的小样本研究结果证明，应用HFNC后可能引起PH值下降，PaC02增高。有4项RCT对长期（12个月）应用HFNC进行了研究，结果显示与常规长期氧疗相比，长期应用HFNC可以减少慢阻肺患者急性加重次数和天数，减少住院次数，一定程度降低PaC02，改善健康相关生活质量，但对肺功能、6分钟步行距离、呼吸困难症状和氧合的改善存在一定分歧。目前，慢阻肺稳定期患者HFNC的临床研究仍然较少，缺乏较大规模的前瞻性随机对照研究提供证据支持。而且，查阅各类文献发现对HFNC的并发症并无相关研究说明，对肺功能损伤的情况也无明确报告，所以尚需要更多临床研究證明其有效性及安全性。对于风险性尚不明确的仪器，到底是利大于弊，还是弊大于利，如何肯定一定获益？

我方认为，对方辩友观点“慢阻肺患者行经鼻高流量氧疗一定获益”过于片面和绝对。虽然HFNC理论上适用于慢阻肺患者，但HFNC在慢阻肺急性加重患者的使用经验不多，还需大量样本研究进一步证明。使用HFNC有指征，如评估不及时、不准确会延误患者的治疗，不能获益。在多种呼吸治疗方式中，选择不适宜，也会加重患者的经济及身心负担，甚至危害患者生命，弊大于利，不一定获益。而且，HFNC对肺功能等的损伤尚无相关研究，安全性不明确，所以，我方观点是：慢阻肺患者行经鼻高流量氧疗不一定获益。

参考文献：

[1]杨圣强，王静，刘贞，etal.慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭经鼻高流量氧疗临床疗效分析[J].社区医学杂志，2019（3）：4.

[2]张京臣，吴逢选，孟琳琳，等.慢性阻塞性肺疾病患者拔管后序贯经鼻高流量氧疗的效果及安全性[J].中华医学杂志，2018，98（2）：4.