关节镜联合Frosch入路治疗前交叉韧带损伤合并胫骨平台后外侧骨折的临床疗效

范宝莹，余新平，刘康，马东华，何智勇

(中山市人民医院骨一科，广东 中山 528403)

前交叉韧带损伤合并胫骨平台后外侧骨折是膝关节损伤的一种特殊类型[1-2]，主要是屈曲位时膝关节受到外翻旋转暴力[3-5]，造成胫骨平台后外侧的劈裂或压缩，多见于中低能量损伤，常见于电动车车祸。对于累及胫骨平台后外侧骨折的前交叉韧带损伤，单纯处理前交叉韧带往往遗留膝关节不稳定，导致重建韧带失效，因此多数情况下需要同期手术。胫骨平台后外侧骨折存在结构复杂、暴露困难等问题，临床常用的Carlson和Frosch入路可以达到对后外侧平台的解剖复位和坚强固定，恢复膝关节稳定和膝关节功能，做到早期功能锻炼。本研究选取2018年8月至2020年5月中山市人民医院通过关节镜联合Frosch入路治疗的10例前交叉韧带损伤合并胫骨平台后外侧骨折患者，探讨其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入10例患者，其中男6例，女4例；年龄24～51岁，平均(32.7±4.2)岁；左膝5例，右膝5例。受伤至手术时间2～5 d，平均(3.7±1.2)d。10例均为闭合性骨折，均无明显肿胀。术前常规行CT、MRI检查，明确骨折类型及前交叉韧带损伤情况，其中前交叉韧带断裂8例，前交叉韧带撕脱性骨折2例；伴前外侧韧带损伤2例，伴外侧半月板撕裂3例；均未合并神经及血管损伤。

1.2 手术治疗 术前制定详细的手术计划。患者先采用仰卧位，常规关节镜下探查，明确交叉韧带和半月板等损伤情况。对于前交叉韧带断裂，取自体半腱肌1条4股全内重建；对于前交叉韧带撕脱性骨折，予钢丝或骨科缝线固定；对于半月板损伤，一期修复或成型。

再采用侧卧位，取Frosch切口，游离腓总神经，切开后外侧结构，保护腘肌腱，切断腘腓韧带，暴露后外侧骨折块，复位并植骨后以1枚防滑钢板支撑。对于合并前外侧韧带撕脱骨折，则暴露Frosch切口前侧窗，复位骨折后以门型钉固定。术中行侧方应力试验，若发现侧副韧带损伤，则一期行侧副韧带修补术。

C型臂透视复位满意后，彻底冲洗，检测患侧肢体力线和膝关节稳定性，逐层缝合切口并放置引流管。

1.3 术后处理 术后第1～2天拔除引流管。术后第3天开始不负重状态下行膝关节屈伸功能锻炼，重建前交叉韧带患者按交叉韧带损伤非负重情况行膝关节屈伸功能锻炼；术后10～12周保护下部分负重；定期复查膝关节正侧位X线片，局部无疼痛及叩痛且X线片示骨折愈合，则开始完全负重。

1.4 评价指标 (1)在髌骨上缘以上10 cm处用皮尺测量双侧大腿周径，读数3次，取平均值。(2)测量膝关节活动度，即用量角器测量患者的关节屈伸角度，每次读数3次，取平均值。(3)采用lysholm评分评价膝关节功能，共8项，总分100分，包括跛行5分，拄拐5分，绞锁15分，不稳定25分，疼痛25分，肿胀10分，上楼梯10分和下蹲5分。(4)采用Lachman试验、轴移和拨号试验评价膝关节稳定性。(5)测量胫骨外侧平台后倾角(posterior slopeangle，PSA)，即在膝关节标准侧位X线片上测量胫骨解剖轴的垂线与外侧胫骨平台切线的夹角[6]。术后即刻关节面骨折块移位≥2 mm、PSA≥15°或PSA≤-5°为复位不佳；相较术后即刻，末次随访时关节面骨折块移位≥2 mm或PSA增加≥5°为继发骨折移位[7]。(6)行美国特种外科医院(the hospital for specia surgery，HSS)膝关节评分，包括疼痛、功能、肌力、关节活动度、膝关节屈曲畸形及膝关节不稳定。

2 结 果

手术时间113～192 min，平均(134.8±16.8)min；住院时间10～14 d，平均(12.8±0.3)d；术中均无输血。术后胫骨平台塌陷均恢复高度，关节面平整，力线正常。所有患者均行关节面下异体骨植骨；前外侧韧带撕脱性骨折2例，伴外侧半月板撕裂3例，均一期修复。

10例患者均获随访，随访时间8～13个月，平均(10.6±2.2)个月。术后6个月Lachman试验、轴移和拨号试验显示膝关节稳定性良好。术后6个月大腿周径缩小，与术后即刻比较差异有统计学意义(P<0.01)；末次随访时胫骨外侧平台后倾角与术后即刻比较，差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时膝关节HSS评分和lysholm评分与术后下地时比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。末次随访时测量膝关节活动度，屈膝130°～140°，平均(132.7±3.5)°；伸膝0°～10°，平均(6.3±2.2)°。无感染、皮肤坏死、内同定松动或断裂等并发症发生。

典型病例为一32岁男性患者，因“骑摩托车扭伤左膝1周”入院。术前X线片提示Segmond骨折，未发现胫骨平台后外侧骨折；MRI及CT提示后外侧骨折并塌陷，关节面塌陷3 mm，范围较大。关节镜下见前交叉韧带断裂，行全内重建术；Frosch切口内固定治疗胫骨平台后外侧骨折。术后骨折复位满意，关节面恢复良好。术后1个月、3个月、6个月、12个月复查无再塌陷、移位情况。影像学资料见图1～6。

表1 术后PAS、大腿周径、HSS评分、lysholm评分

图1 术前X线片示Segmond骨折，未发现胫骨平台后外侧骨折 图2 术前CT示胫骨平台后外侧骨折并塌陷

图3 术前MRI示胫骨平台后外侧骨折，关节面塌陷3 mm

图4 术后2 d X线片示骨折复位满意，前交叉韧带重建，关节面恢复良好

图5 术后1个月X线片示骨折固定满意 图6 术后12个月X线片示骨折无再塌陷、移位情况

3 讨 论

本研究显示，对于需要手术治疗的前交叉韧带损伤合并胫骨平台后外侧骨折，一期关节镜下修复韧带并联合Frosch切口内固定治疗后外侧骨折可以取得良好的临床疗效，降低前叉韧带术后失效率。

3.1 前交叉韧带损伤合并胫骨平台后外侧骨折分型 前交叉韧带损伤在临床较为常见[8]，合并胫骨平台后外侧骨折是膝关节损伤的一种特殊类型[1-2]，主要是屈曲位膝关节同时受到外翻旋转暴力[3-5]，多见于中低能量损伤，在中国常见于电动车车祸，造成胫骨平台后外侧的劈裂或压缩，在国外也被学者称为“苹果咬伤”型损伤[9-11]。前交叉韧带损伤合并胫骨平台后外侧骨折是膝关节损伤骨折类型比较少见，多数为临床病例报道，临床上容易漏诊，CT、MRI扫描可以发现累及胫骨平台后外侧的骨折情况。Bernholt教授[11]详细描述了前交叉韧带损伤合并后外侧骨折的不同形态学变异，并根据后外侧骨折的形态将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，临床可以根据此分型提前判断半月板、髌骨内侧副韧带等结构损伤；然而对于治疗方式、手术指征、内固定放置等问题，并没有详细阐述。另外，Bernholt分型是基于后外侧骨折的形态学，未根据受伤机制分型，其对临床治疗的指导意义有待商榷。Menzdorf等[3]对其分型做了改进，将合并的后外侧骨折根据推测的受伤机制分型，具体分为分离型、压缩型、剪切型，并根据受伤机制选择不同的治疗及内固定方式，更具合理性，对临床选择治疗方式提供一定的指导意义。本研究中也是采用此类分型方法。另外，本研究认为膝关节在屈伸活动中运动方式较为复杂，后外侧平台骨折也往往是多种外力共同作用的结果[12]，临床上应该选择不同的治疗方式。

3.2 前交叉韧带合并胫骨平台后外侧骨折的治疗 胫骨平台后倾对前交叉韧带重建的重要影响已是共识[13]，对于合并前交叉韧带损伤的胫骨平台后外侧骨折的保守治疗及手术处理的指征及意义目前仍未明确。Singleton等[11]通过临床观察发现，胫骨平台后外侧关节面塌陷2.5 mm以上，膝关节功能受影响较大。而Parkinnen等[12]则认为胫骨平台后外侧关节面塌陷2 mm以上发展为重度关节炎的可能性更大。对于此类损伤，Herbort等认为超过外侧半月板后角50%的关节面压缩和超过2 mm的关节面压缩或分离都将造成后外侧的不稳定，引起膝关节不稳及前交叉韧带重建的失效。Menzdorf等[3]基于众多临床观察及生物力学实验，将前交叉韧带损伤合并的胫骨平台后外侧骨折按受伤机制分为3型，并根据累及关节面是否超过50%半月板后角及压缩程度是否超过2 mm进一步分型，提出来相应的治疗方案，对于Ⅰb、Ⅱb型分离及压缩骨折可以通过关节镜辅助下经皮复位前方内固定治疗，对于Ⅰc、Ⅱc、Ⅲb型粉碎性骨折建议切开复位内固定；同时指出，对于这种处理后期是否可以阻止骨关节炎的发生仍不得而知。可能是由于后外侧复杂的解剖结构和毗邻的腓总神经腘血管限制了关节面的暴露以及内固定的放置[16-17]，Menzdorf等[3]只于Ⅲb型剪切粉碎性骨折、面积及压缩较大的病例采用切开复位钢板支撑内固定。临床上其他学者也多采用了类似的方法通过关节镜处理此类病例[9，18]。然而，目前的生物力学实验表明，后外侧直接放置的butress支撑钢板对比前路经皮螺钉，在防止后外侧骨折再塌陷、维持复位方面具有更大的优势[19-20]。基于上述研究，对于前交叉韧带合并胫骨平台后外侧骨折患者的临床分型，作者团队更倾向于采用Menzdorf等提出的按损伤机制分类法，对于胫骨平台后外侧骨折的处理则更倾向于直接后外侧放置butress支撑钢板植骨内固定处理，以防止其后期再移位和塌陷的发生。2005年Carlson教授提出的后外侧直接入路(Carlson入路)[4]、2010年提出的Frosch入路，可以很好地处理后外侧骨折的暴露及固定问题[5]，直视下复位固定，达到解剖复位坚强固定、后期减少复位丢失[21]。

本研究中，一期通过节镜修复前交叉韧带、联合Frosch入路处理胫骨平台后外侧骨折，直接对后外侧骨折块进行解剖复位和钢板固定，同时处理损伤的前外侧韧带撕脱性骨折或髌骨内侧副韧带，术后较好恢复膝关节稳定性。没有选择Carlson入路的直接原因是因为术中变换体位较浪费时间，影响手术进程，另外Frosch入路可以同时处理可能合并的Segond骨折、髌骨内侧副韧带损伤。如果患者并未合并前外侧韧带撕脱性骨折，认为Carlson直接入路也是一种较为合适的选择。由于后外侧平台的解剖轮廓并不规则，目前临床上仍无符合该处应用的锁定钢板，后外侧应用防滑钢板只是一种权宜之策[22]。本研究中采用1枚桡骨远端锁定钢板作防滑支持直行或斜行植入维持复位，疗效尚满意。

综上所述，应用本研究所使用采用Menzdorf分型方法和butress手术方法治疗前交叉韧带损伤合并胫骨平台后外侧骨折，取得较为满意的疗效。临床上前交叉韧带损伤合并胫骨平台后外侧骨折发病率不是很高，本研究纳入病例数偏少，且没有做对比性研究，随访时间尚短，试验结论存在一定的局限性。将继续此方案的治疗，并设立对比试验，加强临床随访，期待进一步研究结果。