三期量变康复方案在肱骨髁间骨折术后康复中的应用

李宗林，张俊忠

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院运动损伤骨科，山东 济南 250000)

肱骨髁间骨折是一种复杂的关节内骨折。据流行病学研究，每年每10万人中约有5.7个成人会出现肱骨远端骨折，而其中约有37.2%是肱骨髁间骨折[1]。肱骨远端的解剖结构复杂，且临床上肱骨髁间骨折多为粉碎性、移位严重的高能量损伤，故治疗难度较大，使骨折复位、固定与康复均面临较大的挑战。根据我们的临床实践经验得出，在骨折内固定以后，如何安全、有效康复直接影响骨折愈合和肘关节功能恢复的最终效果。然而，骨折康复是一项复杂且较难掌握的骨折治疗技术，患者康复过程及效果常因指导医生经验不同而出现较大的差异。近十年，我们将本团队研究建立的骨折术后“三期量变”康复方案运用于肱骨髁间骨折患者的康复治疗中，取得了优良的临床效果。本研究以山东中医药大学附属医院2015年1月至2020年1月收治的60例肱骨髁间骨折患者为研究对象，分析采用“三期量变”康复方案与国际内固定研究学会(association for the study of internal fixation，AO/ASIF)传统早期无痛康复方法进行康复的肱骨髁间骨折患者关节功能恢复情况，比较两组肘关节功能康复情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄20～80岁；(2)新鲜骨折，受伤至手术时间≤2周；(3)确诊为肱骨髁间骨折；(4)采用尺骨鹰嘴截骨入路平行钢板内固定，且骨折复位良好、内固定位置理想，未出现感染等术后并发症；(5)随访时间超过1年。排除标准：(1)开放性、陈旧性或病理性骨折；(2)合并神经、血管或重要器官损伤；(3)临床资料不全，随访时间不足；(4)合并肱骨髁间以外其他肘关节关节内复杂骨折。

1.2 一般资料 本研究纳入60例肱骨髁间骨折患者，根据患者术后采取的康复方法进行分组，AO组30例，三期量变组30例。AO组患者采用AO/ASIF传统早期无痛康复方法进行术后康复，三期量变组患者采用“三期量变”康复方案进行术后康复。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究已获医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料及切口长度对比

1.3 手术方法 术前完善各项检查排除手术禁忌，CT三维重建检查进一步明确骨折移位情况。手术均选用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位。于患肢肘后正中取纵行切口，切口长17～22 cm。首先暴露并注意保护尺神经，尺骨鹰嘴截骨后，复位髁间骨折重建肱骨滑车后空心钉或皮质钉固定，然后固定骨折近端的游离骨块，使肱骨髁间骨折变为肱骨髁上骨折，将骨折进一步复位后，将钢板平行放置于内外侧柱进行固定。最后用钢板固定尺骨鹰嘴。屈伸肘关节，见屈伸皆可活动至正常范围，且内固定稳定。若肘关节活动时存在内固定物伤及尺神经可能，则行尺神经前置术，若对尺神经无影响则不行前置。透视见骨折复位满意及内固定位置良好后，于切口内放置引流管引流，无菌生理盐水冲洗切口，逐层缝合切口后无菌敷料包扎。术后肘关节屈曲90°前臂中立位悬吊胸前。术后1～2 d，24 h引流量低于50 mL后拔除引流管，患者均于拔除引流管后开始功能锻炼。术后2～4周口服吲哚美辛12.5 mg QD，预防异位骨化等。

1.4 术后康复方法

1.4.1 AO组 采用AO/ASIF传统早期无痛康复方法。患肢进行肘关节无痛主动屈伸活动，患者肌力不足时，在无痛原则下可辅以一定的被动屈伸运动。患者每日行适量肘关节屈伸及肘关节等长、等张肌力训练。未固定的上肢关节，如手、腕及肩关节于拔除引流管后即开始适量活动。按照循序渐进的原则，每周可增加一定的锻炼次数。第4周复查X线片，观察骨折愈合情况，若无异常，可继续上述功能锻炼，并且适量增加前臂无痛性旋转运动。定期复查，至复查X线片示骨折达临床愈合后，增加阻力训练，在无痛原则与循序渐进原则下逐渐增加康复量。

1.4.2 三期量变组 采用“三期量变”康复方案。(1)早期(术后1～2周)患肢每日行肘关节主动屈伸活动2组，早、晚各1组，每组各屈伸2次。手、腕关节每日主动屈伸活动5组，每组3～5次，肩关节每日行屈伸、外展、内收及上举等主动活动2组，早、晚各1组，每组各1次。要求患者肘关节每次主动屈伸活动均以最大力量屈伸，至患处疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)5～6分，我们将此时肘关节的屈伸角度称为最大角度。然后在此最大角度持续用力维持10～15 s。手、腕、肩等邻近关节的活动均应达到最大的正常活动角度，并在最大正常活动角度维持一定时间，手、腕关节为3～5 s，肩关节为5～10 s。经过2周左右的主动康复，患者肘关节屈曲角度一般可达到110°～120°左右，伸肘角度一般可以达到20°～25°左右。(2)中期(术后3～6周)患肢每日行肘关节主动屈伸及前臂旋转活动2组，早、晚各1组，每组各1次。手、腕关节主动屈伸活动每日增至5组，每组5次。肩关节主动活动可增加至每日3次。即肘关节康复量减至早期的一半，康复要求与早期相同，并在此基础上加入前臂旋转的功能锻炼。一般要求患者于术后第4周复查X线片，观察骨折断端内固定物与骨折愈合情况，若无异常可继续当前功能锻炼。此期肘关节屈伸功能将接近术后最佳水平，一般为屈可至130°左右，伸可至10°左右。(3)后期(术后7周以后)患肢每日行肘关节主动屈伸及前臂旋转活动3组，早、中、晚各1组，每组各2次，术后第8周左右复查X线片，若患者骨折达临床愈合标准，则以后每周每组可增加1次，最多可增至每组5次。患者需努力争取最后5°～10°的肘关节屈伸功能恢复。手、腕及肩关节继续之前的功能锻炼。骨折愈合正常的情况下，手术后约12周，患者去除前臂吊带，增加日常生活中的功能锻炼，如自己吃饭、梳头等。术后16周左右患者可以进行基本的日常生活，并可逐渐从小量开始进行持重锻炼。患者最终的肘关节屈伸活动度一般可恢复至130°左右。

1.5 评价指标 对两组患者术后随访1年以后的肘关节功能进行评分，以Mayo肘关节功能评分、前臂旋转角度为基础进行疼痛、运动功能、稳定性、日常活动等四个方面的综合评价。Mayo肘关节功能评分满分100分，90或90分以上为优，75～89分为良，60～74分为可，60分以下为差。

2 结 果

60例患者均顺利完成手术，术中未出现神经和血管损伤，术后未发生感染等严重并发症。所有患者均获得12～14个月随访，平均随访时间(13.02±0.81)个月。末次随访时，AO组患者有4例肘关节活动度差，2例出现异位骨化，1例髁间骨折不愈合，因骨折不愈合患者年龄较大，且骨折未见明显移位，故未作特殊处理。三期量变组患者均未见明显并发症。

两组术后1年后肘关节功能对比结果见表2。三期量变组在Mayo肘关节功能评分、肘关节屈伸旋转方面均优于AO组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者在稳定性方面差异无统计学意义(P>0.05)。三期量变组优良率高于AO组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 两组术后1年肘关节功能评分对比

表3 两组术后1年肘关节功能康复效果对比

典型病例为一37岁女性患者，外伤致左肘部肿痛活动受限4h后入院。诊断为C2型左肱骨髁间骨折，行左肱骨髁间骨折尺骨鹰嘴截骨内固定术，术后采用“三期量变”康复方案康复，现左肘关节功能恢复良好。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前肘关节正侧位X线片及CT三维重建示左肱骨髁间骨折

图2 术后X线片示内固定位置良好 图3 术后1年患者肘关节功能康复情况良好

3 讨 论

肱骨髁间骨折是一种复杂的、治疗难度极高的肘关节损伤，目前临床上普遍采用手术治疗。手术治疗要求尽量使骨折解剖复位，恢复关节面表面的平整，并进行有效的内固定，能够满足早期康复的基本要求，我们选择的手术方式一般为尺骨鹰嘴截骨双解剖锁定钢板内固定。尺骨鹰嘴截骨入路在暴露髁间骨折方面有其独特优势，且对软组织损伤较轻[2-3]。结合肱骨远端的三柱理论，选择双钢板平行内固定，并在髁间肱骨小头及肱骨滑车处使用空心钉冠状位横穿固定，这样空心钉和钢板就构成了近似三角形的稳固固定[4]。张衍辉等[5]也推荐平行钢板，他们认为骨质疏松患者肱骨髁后外侧骨量的不足，术后会进一步加重，从而增加螺钉松动及断裂的风险。

与手术同等重要的是术后康复，肱骨髁间骨折术后康复质量决定骨折愈合与肘关节功能恢复的最终结果，但骨折康复过程复杂，曾被业内认为是最难掌握的骨折治疗技术。因此，肱骨髁间骨折术后如何早期、安全、有效康复是骨科临床一项重要课题。

“三期量变”康复方案是以中医“动静平衡”康复理念为指导，在中西医融合研究成果“量化控制”、“最小有效康复量”等理念的基础上，结合骨折愈合三期适宜应力存在差异的特点，通过变化三期的康复量来改变骨折断端应力，建立适宜三期细胞学变化的生物力学环境，从而达到既能恢复关节功能，又可以促进骨折愈合的一种安全有效的康复方法。

在骨折康复的长期中西医临床实践与研究中，我们认识到中医“动静结合”与现代医学“早期无痛”康复理念均存在“内容模糊”的不足，无法准确的指导临床治疗。我们根据动静关系的科学内涵，提出了“动静平衡、量化控制”骨折康复理念[6]，并从康复的“量效”规律中发现关节功能的恢复效果与“康复量”的大小并无相关性，而“最小康复量”能在恢复关节功能的同时最大程度维持骨折断端的稳定性，可以安全地确保骨折愈合。由此提出了“最小有效康复量”的概念[7]。我们认为，“最小有效康复量”对固定不够稳定骨折的康复具有重要的临床价值，解决了长期困扰骨科学界如何建立安全有效康复方案的瓶颈问题，为骨折康复精准量化和智能康复模式的建立奠定了基础。

我们在应力调节骨折愈合的基础研究中，进一步明确了定量应力与细胞学变化和生物学反应的“时、量、效”关系，根据细胞学变化特点及其各期的适宜应力，将骨折愈合过程进行了细胞学三期分期：干细胞募集期、软骨细胞分化期和软骨成骨期[8]。由于三期中细胞学结构的改变，使促进骨折愈合的适宜应力发生改变，因此通过变化三期的康复量来改变骨折断端应力，可以建立适宜三期细胞学变化的生物力学环境[9-10]，使康复应力具有促进骨折愈合作用，于是我们提出了“三期量变”康复方案。早期是血肿微循环建立、软骨细胞开始分化、成骨细胞开始增殖、干细胞募集时期。由于血肿的应变系数是100%，所以即使骨折断端出现较大的微动，也不会影响骨折愈合，且有研究表明，骨折早期骨折断端较大的微动更有利于干细胞的募集和软骨细胞的分化[10-12]。所以患者早期功能锻炼以恢复关节屈伸活动度为主。中期是软骨细胞分化的主要时期，并伴有早期的软骨成骨过程。结合骨折愈合特点，此期应以保证骨折愈合为主，减少康复量来维持骨折断端的稳定性，在保证骨折顺利愈合的基础上进一步恢复肘关节功能，虽然中期每日康复次数较早期减少，但并不影响肘关节的功能恢复。后期是软骨成骨与膜内成骨期。待患者骨折达到临床愈合标准，此时患者骨折断端的稳定性由钢板及愈合的肱骨共同组成，稳定性逐渐增强，故可逐渐增加康复量，所以患者可努力争取最后5°～10°的关节功能恢复。

长期以来影响肱骨髁间骨折康复治疗效果的因素有很多，我们认为主要因素有以下四个方面：(1)骨折康复理念与方案模糊，医生多凭个人经验指导患者，每位医生的康复方法差异较大；(2)医生“重手术、轻康复”，对患者康复指导不足；(3)内固定强度不够，医生可能担心早期康复会影响骨折愈合，术后即对肘关节进行固定，且固定时间过长，错过了早期康复的机会；(4)虽然患者早期开始康复，但康复方法不当，最终康复效果并不理想。AO组的2例异位骨化患者，因康复时肘关节活动过多，使得局部炎性反应增加从而进一步导致异位骨化的形成[13]。“三期量变”康复方法与AO传统的早期无痛康复相比，明确了康复量及康复要求，在指导临床时，给予患者明确的康复操作指导及康复目标，改变了传统康复次数、持续时间不明确和“无痛性”康复要求，使患者术后康复锻炼更加科学、规范。我们将“三期量变”康复方案应用不同部位、不同类型骨折术后康复治疗，均取得了优良的临床疗效。我们认为，“三期量变”康复方案是适合不同骨折个体安全、有效的康复模式，有效提高了骨折治疗水平，是中西医融合骨折治疗体系一项创新性成果，对建立骨折精准康复方案具有重要意义。

“三期量变”康复方案，是在“动静平衡、量化控制”理念与“最小有效康复量”概念的基础上，结合骨折愈合过程细胞学三期变化与应力关系逐步建立的。该康复方案以“早期、小量、有痛”的简单方法，达到了肱骨髁间骨折术后安全有效的康复目标，具有临床推广应用的价值。