慢性肾脏病合并高血压患者中医证型与晨峰现象及血压下降率相关性研究

2022-03-29彭桢明谢慧文

广州中医药大学学报 2022年4期

彭桢明，谢慧文

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

慢性肾脏病的预防及治疗已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题。近年来，慢性肾脏病的发病率呈上升趋势，其具有患病率高、预后差、产生的医疗费用高等特点[1]。慢性肾衰竭则是指由慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，最终可发展为终末期肾病。随着人们对高血压疾病认识的发展，高血压节律的改变[出现非杓型（夜间血压下降百分率＜10%）、反杓型（＜0%）、超杓型（＞20%）]及晨峰血压水平、H型高血压等特殊的高血压及其表现备受关注。研究发现，这些特殊类型高血压更易产生靶器官损害，发生心脑血管事件[2]，其中Møller D[3]的研究显示，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）具有明显的昼夜节律变化，可参与血压昼夜节律的调节，被认为是影响血压昼夜节律变化的重要因素。在中医理论体系中，高血压属于“眩晕”“头痛”等范畴，多属本虚标实之证，以肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标。慢性肾脏病则归属于中医学中的“癃闭”“关格”“虚劳”等范畴，病位广泛，常涉及肾、脾胃、肝、肺、心、三焦等，病因病机相对复杂，最终导致肾气衰败，浊毒内蕴。本研究主要探讨中医证型为脾肾气虚兼湿浊瘀阻证（脾肾气虚证）和脾肾阳虚兼湿浊瘀阻证（脾肾阳虚证）的慢性肾脏病（CKD）3-5期合并高血压患者之间的血压夜间下降率、血压晨峰水平及相关辅助检查指标之间的相关性，为两组中医证型的CKD 3-5期合并高血压患者的高血压防治及预后提供临床参考。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组采用回顾性分析方法，选取2019年8月至2021年5月在广州中医药大学第一附属医院就诊的符合慢性肾脏病（CKD）3-5期和高血压诊断标准的患者，共130例。其中，男性73例，女性57例；CKD 3期患者23例，CKD 4期患者25例，CKD 5期患者82例。根据中医证型分为脾肾气虚组67例和脾肾阳虚组63例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[4]：非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。慢性肾脏病诊断标准参照《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[5]：对健康产生影响的肾脏结构或功能异常＞3个月，包括：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常），可表现为以下任何一条：①蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g（≥3 mg/mmoL）]；②尿沉渣检查异常（如血尿、红细胞管型等）；③肾小管功能异常导致的电解质异常等；④肾脏病理检查异常；⑤影像学检查发现肾结构异常；⑥有肾移植病史。（2）肾小球滤过率（GFR）下降，GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）超过3个月。

1.2.2 中医诊断标准中医辨证标准参照《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[5]。（1）脾肾气虚证：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰膝酸软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或腻，脉沉细。（2）脾肾阳虚证：面色萎黄或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏或五更泄泻，口黏、口淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。

1.3 纳入标准①符合上述高血压和慢性肾脏病诊断标准；②中医证型为脾肾气虚证或脾肾阳虚证；③于2019年8月至2021年5月在广州中医药大学第一附属医院就诊；④有关血脂、同型半胱氨酸（Hcy）、GFR等临床资料完整；⑤能配合24 h动态血压数据收集的患者。

1.4 排除标准①未行24 h动态血压检查的患者；②嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、主动脉狭窄、中重度睡眠呼吸暂停综合征等引起的继发性高血压患者；③隐匿性高血压、假性高血压的患者；④合并有心力衰竭的患者；⑤合并有糖尿病的患者；⑥中医辨证两证并见不易分型或为其他中医证型的患者；⑦合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病的患者；⑧妊娠期妇女；⑨临床资料不完整的患者。

1.5 研究方法收集中医证型为脾肾气虚证及脾肾阳虚证的CKD 3-5期合并高血压患者的血脂、Hcy、GFR及24 h动态血压等临床资料，探究不同中医证型CKD 3-5期合并高血压患者之间的血压夜间下降率、血压晨峰水平及相关辅助检查指标之间的相关性。

1.6 观察指标

1.6.1 动态血压数据取有效血压读数达到应测次数70%以上者。记录参数包括24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、日间平均收缩压、日间平均舒张压及夜间平均收缩压、夜间平均舒张压。夜间血压下降率=（日间平均收缩压－夜间平均收缩压）/日间平均收缩压×100%；夜间血压下降率≥10%定义为杓型血压，小于10%定义为非杓型血压。血压晨峰水平是指醒后2 h内收缩压（SBP）的平均值与夜间睡眠时最低平均收缩压（包括夜间最低值在内的1 h平均SBP值或夜间最低SBP值及其前后2个血压值的均值）的差值[6]。

1.6.2 实验室辅助检查指标通过住院病历系统收集患者血脂[总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]、Hcy、GFR等实验室辅助检查指标。

1.7 统计方法应用SPSS 25.0统计软件对数据进行统计处理。计量资料数据服从正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，而差值用中位数和95%可信区间[M（95%CI）]表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验，多组间比较采用R×C卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同中医证型患者的性别、年龄等基线资料比较2组患者年龄服从正态分布，脾肾气虚组67例患者中，男38例，女29例；平均年龄（57.79±14.10）岁；CKD 3期12例，CKD 4期13例；CKD 5期42例。脾肾阳虚组63患者中，男35例，女28例；平均年龄（53.03±15.85）岁；CKD 3期11例，CKD 4期12例，CKD 5期40例。2组患者的性别比例、年龄分布、CKD分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 不同中医证型患者的Hcy水平比较2组患者的Hcy水平不服从正态分布（P＜0.05），但直方图呈现中间多两边少，无严重极端值，故仍采用独立样本t检验。表1结果显示：脾肾阳虚组的Hcy水平明显高于脾肾气虚组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同中医证型慢性肾脏病合并高血压患者同型半胱氨酸（Hcy）水平比较Table 1 Comparison of homocysteine（Hcy）level in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

①P＜0.05，与脾肾气虚组比较

中医证型脾肾气虚组脾肾阳虚组例数/例67 63 Hcy/（μmol·L-1）16.93±6.07 19.62±7.81①差值[M（95%CI）]-2.69（-5.10~-0.27）t值-2.198 P值0.030

2.3 不同中医证型患者各项血脂水平比较2组患者的各项血脂水平不服从正态分布（P＜0.05），直方图亦呈偏态分布，故采用非参数秩和检验。表2结果显示：在慢性肾脏病患者中，脾肾阳虚组的TC、LDL-C水平明显高于脾肾气虚组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；而2组患者的TG、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同中医证型慢性肾脏病合并高血压患者血脂水平比较Table 2 Comparison of blood lipid level in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes [M（P25，P75），mmol·L-1]

2.4 不同中医证型患者杓型血压发生率比较表3结果显示：脾肾气虚组的杓型血压发生率为32.84%（22/67），脾肾阳虚组为33.33%（21/63），2组患者的杓型血压发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 不同中医证型慢性肾脏病合并高血压患者杓型血压发生率比较Table 3 Comparison of dipper type blood pressure in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes [例（%）]

2.5 不同中医证型患者夜间血压下降率及血压晨峰水平比较2组患者夜间血压下降率和血压晨峰水平均服从正态分布，故采用独立样本t检验。表4结果显示：脾肾阳虚组的夜间收缩压下降率和夜间舒张压下降率均明显高于脾肾气虚组，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而2组患者的血压晨峰水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05 ）。

表4 不同中医证型的慢性肾脏病患者夜间血压下降率及血压晨峰水平比较Table 4 Comparison of nighttime blood pressure drop rate and morning blood pressure surge in chronic kidney disease patients complicated with hypertension and differentiated as various TCM syndromes

①P＜0.01，与脾肾气虚组比较

中医证型脾肾气虚组脾肾阳虚组差值[M（95%CI）]t值P值血压晨峰水平/mmHg 18.48±13.90 18.48±10.72-0.01（-4.34~4.32）-0.003 0.950例数/例67 63夜间血压下降率/%收缩压0.65±7.56 5.44±7.03①-4.78（-7.32~-2.25）-3.731＜0.001舒张压2.66±8.98 8.00±8.12①-5.34（-8.32~-2.37）-3.551 0.001

3 讨论

高血压是我国常见的心脑血管疾病，长期的血压升高可导致心、脑、肾等靶器官的损伤。研究显示，夜间血压水平与总心血管事件发生率独立相关[7]，并且血压晨峰水平与心血管事件发生率也密切相关[8]，故目前高血压的治疗目标已从最初的控制血压转变为恢复血压节律，预防高血压靶器官损伤。正常人的血压昼夜节律呈“两峰一谷”，即在一天中8∶00-10∶00和16∶00-18∶00的时间段出现血压的高峰值，在凌晨0∶00-2∶00的时间段出现血压的低谷值[9]。目前，有关血压节律的产生机制尚不明确，可能为多因素共同调控的结果[10]。

同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨酸脱甲基产生的中间产物，血浆Hcy水平升高合并血压升高被称为H型高血压，H型高血压的产生可能与血中Hcy水平升高导致血管内皮损伤、内皮素与NO水平失调、诱导肾血管重构有关[11]。高同型半胱氨酸血症已被认为与多种临床疾病的发生发展有关[12]。而且相关研究显示，血浆中Hcy水平与血压夜间下降率存在一定的相关性，且与夜间下降率呈负相关[13]。但临床上对Hcy与血压昼夜节律变化的关系尚未形成共识，其相关机制的基础研究尚不多见。本研究结果显示，脾肾阳虚组的Hcy水平较高，但夜间血压下降率也较高，与上述研究结果不同，其原因可能与本研究纳入的患者均为慢性肾脏病患者，并且仅在相应的中医证型内进行比较有关。

高血压属中医“眩晕”“头痛”等范畴。病机方面，主流观点认为，高血压主要因脏腑阴阳平衡失调而导致本虚标实，证候表现以肝肾阴虚为本，阳亢于上为标。而从《黄帝内经》的“血脉理论”来看，主要因经脉中气血壅盛，鼓胀经脉而导致血压的升高[14]。慢性肾脏病归属于中医“虚劳”“关格”“癃闭”等范畴。中医学认为，该病的发生主要因疾病迁延不愈，最终累及脾肾两脏，引起肾气衰败、五脏皆衰而浊毒内蕴所致。而慢性肾脏病的发生发展离不开脾、肾两脏的亏虚，这也是本研究脾肾气虚与脾肾阳虚两证之间指标差异性的原因。

在研究结果方面，脾肾阳虚组患者的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白总胆固醇（LDL-C）、Hcy水平均较脾肾气虚组的水平更高，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。血脂异常和Hcy水平升高有明确的临床意义，特别是LDL-C水平，已被认为是心血管事件发生的危险因素之一。从中医角度分析，脾肾阳虚组患者气损及阳，脾肾蒸腾气化、运化水湿的作用较弱，更易产生湿浊瘀毒留滞于内的现象，故更易出现血脂代谢异常以及高同型半胱氨酸血症。在血压节律等方面，2组患者的血压晨峰水平和出现杓型血压的比例差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究将血压节律分为杓型、非杓型两类，而未细分为非杓型、反杓型、超杓型4类有关。但在夜间下降率方面，脾肾阳虚患者的夜间下降率更大，差异有统计学意义（P＜0.01）。中医理论认为，血压的动态变化多与阴阳消长相关，白昼时阳气盛故血压升高，而夜间阴气盛而阳气内敛故血压下降。脾肾阳虚组患者夜间阳虚更甚，血压下降的幅度更大[15]。而在血压晨峰水平方面，阳虚患者本因阳气不足，晨起后阳气相对不足，无法正常鼓动脉中营血运行，使血压无法出现生理性的升高，从而容易表现出血压晨峰水平较低的情况。但本研究的数据提示，2组患者的血压晨峰水平差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究的样本量较少有关。因此，在未来的诊疗过程中，应根据其不同的中医证型而对症施治，注意在控制血压的基础上，重视对血压夜间下降率的调控，使其尽量恢复正常节律，预防靶器官损伤。