耳鸣患者发病前的睡眠情况及脾胃功能研究

2022-03-29洪伟哲刘蓬陈跃凤郑剑龙肖琪张丹慧王志琼

广州中医药大学学报 2022年4期

洪伟哲，刘蓬，陈跃凤，郑剑龙，肖琪，张丹慧，王志琼

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，广东广州 510405）

耳鸣发病率高，是耳鼻喉科的临床常见病。目前耳鸣的病因不明确，尚无公认的有效治疗手段。现今流行的耳鸣发病机制假说认为，耳鸣的发生源于听觉系统病变，听觉系统病变的必然结果是听力下降[1-2]。但耳鸣患者中约有三分之一患者的纯音测听阈值处于正常范围内[3-4]，说明耳鸣与听觉系统病变之间不一定存在必然联系。耳鸣伴有睡眠障碍的情形临床较常见，而基于中医理论探讨熬夜与耳鸣的相关性尚未见文献报道。本研究对耳鸣患者发病前的睡眠情况及脾胃功能进行调查研究，探讨睡眠不足（包括睡眠障碍及熬夜）和脾胃虚弱与耳鸣发病的关系，以期为研究耳鸣的病因和发病机制提供临床资料，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2017年1月至2021年5月就诊于广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科门诊的初诊耳鸣患者，共收集443例。

1.2 诊断标准参照人民卫生出版社出版的第9版教材《耳鼻咽喉头颈外科学》[5]中耳鸣的定义：无外界声源或外界刺激的情况下，主观上感觉耳内或颅内有响声。

1.3 纳入标准①符合耳鸣的诊断标准，且以耳鸣为第一主诉；②耳鸣病程≤1年；③依从性好，愿意配合调查的患者。

1.4 排除标准①因肿瘤或颅脑创伤等器质性病变引起的耳鸣患者；②伴有严重的肝脏、肾脏、心脑血管疾病及其他器质性疾病患者；③因各种原因不能完成必须的听力学检查的患者；④居住城市与广州不在同一时区的患者；⑤不愿意或不能配合调查的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 一般资料收集收集符合纳入标准的耳鸣患者的一般资料，主要包括性别、年龄、居住城市等。

1.5.2 填写耳鸣问卷表填写自制的耳鸣问卷表，内容包括耳鸣的起病时间、耳鸣的部位、耳鸣的病程等，由专科医生询问患者后进行填写，并运用耳鸣评价量表（tinnitus evaluation questionnaire，TEQ）[6]评估患者的耳鸣严重程度。

1.5.3 填写发病前的睡眠情况运用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[7-8]评定患者耳鸣发病前1个月的睡眠质量。得分＞7分为有睡眠障碍，≤7分为无睡眠障碍；无睡眠障碍的耳鸣患者中，基于中医理论，以晚上子时是否入睡为界限，将其分为熬夜（23时尚未入睡）和睡眠正常。

1.5.4 填写脾胃功能量表采用刘凤斌等[9]研制的脾胃功能量表对每位患者的脾胃功能（脾胃虚弱）进行量化评估。

1.5.5 听力学检测对所有入选患者行纯音听阈测定。根据听力测定结果，以任一耳125～8 000 Hz的7个倍频程中任一频率听阈大于25 dBHL（分贝听力水平）者为有听力下降。

1.6 统计方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差（）表示，若数据呈正态分布且方差齐性时组间比较采用t检验，方差不齐时组间比较采用非参数检验，差异有统计学意义时进一步采用Kruskal-WallisH检验；睡眠质量与耳鸣严重程度的相关性采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料443例耳鸣患者中，男243例（占54.9%），女200例（占45.1%）；年龄14～79岁，平均（40.93±12.46）岁；耳鸣病程3～365 d，病程中位数120 d；伴听力下降者307例（占69.3%），听力正常者136例（占30.7%）。

2.2 发病前的睡眠状态与耳鸣严重程度的关系

2.2.1 不同睡眠状态的TEQ评分比较443例耳鸣患者发病前的睡眠质量PSQI评分为（9.09±3.66）分，高于全国常模[9]的（3.88±2.52）分，差异有统计学意义（t=24.68，P＜0.01）。发病前存在睡眠障碍者283例（占63.9%），无睡眠障碍患者160例（占36.1%），其中，熬夜者为106例（占23.9%），睡眠正常者54例（占12.2%）。经检验，TEQ评分与PSQI评分符合正态分布，但方差不齐，Kruskal-Wallis检验结果显示差异有统计学意义（H=204.7，P＜0.01），故可认为不同睡眠状态的患者发病后耳鸣的严重程度不同。进一步两两比较发现，发病前存在睡眠障碍和/或熬夜的患者发病后耳鸣的严重程度均显著高于睡眠正常者，睡眠障碍的患者耳鸣严重程度又显著高于熬夜者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1和图1。

图1 不同睡眠状态的耳鸣评价量表（TEQ）评分比较Figure 1 Comparison of TEQ scores in patients at various sleep states

表1 耳鸣患者发病前3种睡眠状态人数占比情况及耳鸣严重程度TEQ评分比较Table 1 Comparison of the proportion of patients with 3 kinds of sleep states and their tinnitus severity TEQ scores before onset of tinnitus

2.2.2 睡眠质量与耳鸣严重程度的相关性经Pearson相关性分析，耳鸣患者发病前的睡眠质量PSQI评分与耳鸣严重程度TEQ评分呈正相关，相关系数为0.879（95%置信区间为0.827~0.931，P＜0.01），见图2。

图2 耳鸣评价量表（TEQ）评分与匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分的线性相关分析Figure 2 Linear correlation analysis between TEQ scores and PSQI scores

2.3 脾胃功能评分与全国常模比较443例耳鸣患者发病前的脾胃功能得分为（39.80±9.92）分，显著高于全国常模[10]的（7.04±1.92）分，差异有统计学意义（t=60.23，P＜0.01），表明耳鸣患者普遍存在脾胃虚弱表现。

2.4 听力下降与耳鸣严重程度的关系443例耳鸣患者中，听力下降组与听力正常组的TEQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。

表2 耳鸣患者听力下降组与听力正常组发病前的TEQ评分比较Table 2 Comparison of TEQ scores before onset between tinnitus patients with hearing loss and tinnitus patients with normal hearing

组别听力下降组听力正常组例数/例307 136 TEQ评分/分11.55±3.83 11.83±3.79 t值0.720 P值0.470

2.5 有无听力障碍耳鸣患者发病前睡眠情况比较根据听力结果将耳鸣患者分为听力下降组[307例（69.3%）]和听力正常组[136例（30.7%）]，对2组患者睡眠障碍和熬夜占比情况的卡方检验结果显示，差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表3。听力下降组与听力正常组的PSQI评分的t检验结果显示，差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表4。

表3 耳鸣患者听力下降组与听力正常组发病前睡眠情况比较Table 3 Comparison of sleep status before onset between tinnitus patients with hearing loss and tinnitus patients with normal hearing [例（%）]

表4 耳鸣患者听力下降组与听力正常组发病前的匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分比较Table 4 Comparison of PSQI scores before onsetbetween tinnitus patients with hearing loss group and normal hearing group

组别听力下降组听力正常组例数/例307 136 PSQI评分/分8.96±3.72 9.40±3.49 t值1.187 P值0.236

3 讨论

耳鸣是患者感知的一种主观感受，目前尚无明确有效的耳鸣客观检查方法，通过问卷和量表将耳鸣患者的主观感受量化，并对其严重程度进行评估是有效的手段和工具。耳鸣评价量表（TEQ）是国内中、西医界一致推荐使用的耳鸣程度评估标准[11-12]，有较好的信度和效度[13-14]，故本研究中使用TEQ作为耳鸣严重程度的评估工具。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）是国内外最常运用的评估睡眠质量的量表之一，研究证明PSQI具有较好的信度、效度，可用于对患者的睡眠质量的综合评价[9]。

睡眠障碍是耳鸣人群中常见的问题。现有的睡眠与耳鸣的相关性研究主要着重于耳鸣导致睡眠障碍的这一方面，但此类研究中并不乏发病前患者就已经存在睡眠障碍的情况。那么，究竟是睡眠障碍引起了耳鸣，还是耳鸣引起了睡眠障碍？以下对本次研究结果进行探讨。

3.1 睡眠不足的含义探讨睡眠不足指睡眠不能满足身体的需要。从中医角度而言，睡眠不足应包括熬夜和睡眠障碍两个方面。其中，睡眠障碍即失眠，具体表现为入睡困难，浅睡易醒，可造成睡眠不足。《灵枢·口问》篇指出：“阳气尽，阴气盛，则目瞑。”人与自然是一个有机统一的整体，人的阴阳变化应该与自然界的阴阳变化相适应，子时是阴阳交替之时，是一天中阴气最盛的时候，也是睡眠的最佳时机。若进入子时后仍未入睡，便是熬夜，熬夜会扰动阳气，导致“阳不入阴”而造成睡眠效率降低，从而影响睡眠质量。目前关于熬夜与耳鸣发病的关系尚未见文献报道。

3.2 睡眠不足与耳鸣发病的关系本研究发现，87.8%（389/443）耳鸣患者发病前存在睡眠不足，耳鸣患者的PSQI评分显著高于全国常模（P＜0.01），即耳鸣患者发病前的睡眠质量明显低于普通人群，说明睡眠不足是耳鸣发病的危险因素。进一步研究发现，过去的睡眠质量状况与耳鸣的严重程度呈正相关（P＜0.01），提示发病前睡眠质量越差，耳鸣越严重，与其他文献报道[15]结果一致。

临床上不少耳鸣患者就诊时常诉耳鸣声令其难以入睡甚至彻夜难眠，意欲寻求一种治疗方法消除耳鸣而令其能安静入睡，这种想法无疑是将耳鸣当成了睡眠障碍的原因。本研究发现，60.9%（283/443）耳鸣患者发病前存在睡眠障碍，由此推断耳鸣患者睡眠障碍患病率高的原因可能并非耳鸣导致的，而是大部分患者发病前就已经存在睡眠障碍。发病后安静环境下闻及枯燥乏味的耳鸣声或使患者的睡眠质量变得更差，但因耳鸣所致睡眠障碍者应该只占小部分，至于有多少是发病后才出现的睡眠障碍，有待进一步研究。基于此，耳鸣伴睡眠障碍患者的治疗应重视向患者阐明耳鸣与睡眠障碍之间的因果关系，消除患者认识误区，减轻患者心理负担，再辅以药物治疗等方法改善患者睡眠质量，随着睡眠的改善耳鸣也会逐渐减轻；倘若执着于通过减轻或消除耳鸣来改善睡眠质量，则可能是倒果为因，难以取得良好效果。

3.3 耳鸣患者有无听力下降的睡眠情况比较耳鸣患者常伴有听力下降，本研究443例耳鸣患者中有听力下降者占69.3%，与文献报道[3-4，16]相似。根据西医的耳鸣发病机制假说，耳鸣产生多是听觉系统损伤引起的，而听觉系统损伤的必然结果是听力下降。现有的睡眠障碍与耳鸣的相关性研究局限于无听力障碍的耳鸣患者，对于有听力障碍的耳鸣患者往往认为听力障碍是导致耳鸣发生的直接病因，忽略这类患者的耳鸣与睡眠的关系。本研究结果显示听力下降与耳鸣严重程度无相关性，杨静等[17]、陈秀兰等[18]用耳鸣残疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）分析耳鸣患者的听力损失情况与耳鸣的严重程度关系的研究也得出类似结论，说明伴有听力下降并不会加重耳鸣的严重程度，由此推断耳鸣的严重程度与听觉系统本身的病变程度关系不大。听力下降组和听力正常组的对比研究显示，两组耳鸣患者发病前睡眠障碍、熬夜的占比及PSQI评分均无显著性差异（P＞0.05），说明无论是否出现听力下降，睡眠不足可能是耳鸣发病的主要原因之一。

3.4 睡眠不足导致耳鸣发病的机理探讨《黄帝内经》提出“胃不和则卧不安”，说明睡眠与脾胃之间的关系很密切，脾胃功能的好坏与睡眠情况密切相关。本研究结果显示，87.8%（389/443）耳鸣患者发病前存在睡眠不足的情况，其脾胃功能量表评分显著高于全国常模（P＜0.01），即耳鸣患者的脾胃功能明显比普通人群差，说明不仅脾胃功能失调（胃不和或脾胃虚弱）会导致卧不安，反过来也一样，睡眠不足也会影响脾胃功能，导致胃不和或脾胃虚弱。

《素问·脉解》将耳鸣的病机概括为“阳气万物盛上而跃”；《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”进一步强调“胃中空”是导致“阳气万物盛上而跃”的根本原因，即脾胃虚弱是造成阴阳升降失常以致耳鸣的关键，有多项研究表明脾胃虚弱型已成为现代耳鸣中医证候分型中的常见证型[19-21]。

熬夜和睡眠障碍会造成睡眠不足，久之则致脾胃失调，脾胃虚则浊阴上盛，清阳上跃，形成“阳气万物盛上而跃”的局面，最终导致耳鸣的发病。但客观存在的睡眠障碍往往较能主观控制的熬夜更易让人烦恼，引起负性情绪而进一步损伤脾胃功能，从而加重耳鸣病情。良好的睡眠能使人精神充沛，拥有一个良好的心理状态，减轻不适症状，而睡眠不足是焦虑、抑郁等精神健康问题的一个风险因素[22-23]，睡眠不足对耳鸣严重程度的影响可能通过睡眠本身及其引起的负性情绪介导而致。

综上所述，本研究对443例耳鸣患者发病前的睡眠情况和脾胃功能进行研究，发现发病前的睡眠质量与发病后耳鸣的严重程度呈正相关，发病前存在睡眠不足可能对耳鸣的发病有影响；有无听力障碍耳鸣患者发病前的睡眠质量无明显差异，提示无论是否出现听力下降，睡眠不足可能是耳鸣发病的主要原因之一，其机理可能与睡眠不足导致脾胃虚弱有关。因此，保持良好的睡眠质量和睡眠习惯对耳鸣的防治具有重要意义。